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1、施工现场安全检查记录表工程名称：施工单位：监理单位：编号：序号检查项目检查情况检查结果合格/不合格1脚手架所用材质符合规范1、材质无严重腐蚀、弯曲变形、断裂现象（）2、脚手架管、扣件涮漆防腐（）3、复试报告（京建材2006.72号）（）2使用荷载符合标准3脚手架基础符合标准1、脚手架基础平整坚实，有排水措施，无积水（）2、立杆支在底坐（托）或通长脚手板上（）4脚脚手架架体结构符合标准1、架体结构的支搭符合脚手架方案要求（）2、立杆、大、小横杆、十字盖的间距，扣件的连接点符合规范要求（）5架体与建筑物拉接符合标准1、架体与建筑物水平拉接、垂直拉接符合标准（）2、20米以上脚手架采取钢性拉接（）3
2、、20米以下脚手架采取柔性拉接时，拉顶强度符合规范（）6手高大脚手架有可靠的卸荷措施1、脚手架的卸荷措施符合方案（）2、卸荷钢丝绳受力均匀且符合规范（）3、卸荷点在主节点上（）4、卸荷点强度符合设计要求（）7架作业面防护齐全、有效1、作业面临边防护拦杆、安全网支搭符合标7i）2、作业面的脚手架铺板、挡脚板、密目网齐全有效。脚手架上无飞跳板、探头板。（）3、作业面脚手板与建筑物间隙不大于20厘米（）4、作业面下方净高3米设置隔层板或水平安全网（）5、不堆放物料，随意拆卸（）8护线架使用非导电材质，支塔符合标准1、护线架使用非导电材质，支搭符合方案要求（）2、支搭护线架与高压线间距符合标准要求（）
3、3、护线架支搭牢固，悬挂警示标志牌（）9脚手架附着升降脚手架施工有专业施工资质有专业施工资质且各项资料齐全10挑梁符合设计要求牢固可靠1、挑梁设置符合设计要求，牢固可靠（）2、挑梁后加固和拉接点牢固（）11穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要1、强度满足施工要求（）2、穿墙螺栓的规格符合设计要求（）3、使用穿墙螺栓加垫板和双螺母紧固（）12架子升降设备安全可靠，统一指挥升降作业1、架子升降设备安全可靠，符合标准（）2、有专门人员统一指挥架子升降作业（）3、架子升降设备有定期检测记录（）13保险绳使用正确，保险装置安全可靠1、保险绳使用正确，保险装置安全可靠（）2、保险绳有防剪措施，绳径符合规范（）
4、3、保险装置定期检测记录（）14脚手架马道搭设符合要求，防护齐全，有滑措施1、马道搭设符合标准要求，各项防护设施齐全有效（）2、防滑条设置符合标准（）15悬挑钢平台制做、使用符合规范1、悬挑钢平台制做、使用符合规范（）2、物料码放不超高、不超重（）3、平台临边防护符合标准（）4、限重标示牌量化、清晰（）16脚手架施工及设计方案、审批手续1、施工及设计方案有编制、审核、审批人签字及行政公章（）2、脚手架设计方案满足施工需求（）3、所用材质有材质报告，检验证明等资料齐全、有效（）17脚手架验收记录1、脚手架分段、分部位验收记录齐全（）2、脚手架验收单参加验收人员签字齐全，日期有效（）18安全技术交
5、底1、脚手架分段、分部位安全技术交底有双方签字、日期有效（）2、安全技术交底有针对性（）19人员上岗证架子工20土及、基坑土方、基坑土方施工及支护土方施工及支护符合规范和施工方案要求21坑、沟、槽邻边防护符合标准坑、沟、槽邻边安装防护护栏和立网22坑、沟上、下人设马道或梯子23坑边堆放物、料及机具符合安全距离24地下维护墙有防坍塌措施有防坍塌措施方案25基坑施工有排水措施1、基坑内设置的排水设施齐全（）2、基坑内设积水坑（）26土方施工有方案有审批有编制、审核、审批人签字及行政公章27土方施工安全交底及验收记录各方签字确认28基坑支护监测记录监测记录齐全、及时29模板工程模板工程施工符合规范有
6、方案，并且方案有针对性30模板工程模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全有效1、模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全（）2、模板及支撑系统在安装和拆卸过程中有临时固定措施（）31模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除时应设警戒区32模板存放符合标准要求1、存放角度符合标准（）2、存放场地平整、夯实（）3、存放设专用存放场地（）33模板施工有方案有审批有编制、审核、审批人签字及行政公章34模板施工安全交底及验收记录各方签字确认35防护用品、洞口、临边防护用品、洞口、临边安全帽、安全带等防护用品应按规定使用，方法正确1、安全帽系下额带（）2、高处作业系安全带（）36楼外沿、电梯井、回转楼梯支搭水平安全网符合
7、标准，脚手架立网封闭严密37防护用品、洞口、临边楼梯口、电梯井口有防护措施。预留洞口、后浇带、坑井防护严密38防护棚搭设符合要求1、各类设施的防护棚支搭高度、宽度、防砸等符合要求（）2、首层出入口的防护棚支搭符合要求（）39阳台、楼层、屋面、卸料平台等临边防护符合标准支搭防护栏和挂立网40现场物料存放安全可靠1、无支腿大模板存放在插放架内（）2、现场清理模板和刷隔离剂时，模板存放间隙大于60厘米（）3、现场各类构件按规定码放（）4、现场物料存放有安全措施，放置整齐（）备注：发生不合格项要附各方负责人签字的整改记录和复检验收记录检查记录:综合评价:存在问题:整改期限：检查员签字:安全负责人签字施工单位负责人签字
