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1、中药处方点评主要内容1、处方点评实施办法2、处方点评中一些常见问题3、处方质量改进的思考背景2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年3月5日卫生部文件下发医院处方点评管理规范（试行）。2010年6月国家中医药管理局印发中成药临床应用指导原则。2010年10月国家中医药管理局印发中药处方格式及书写规范处方点评定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程药物临床使用的适宜性1、用药适应证2、药物选择3、给药途径4、用法用量5、药物相互作用6、
2、配伍禁忌处方点评的目的通过点评临床处方是否合理，发现临床用药中存在的问题，有针对性地进行干预，持续改进，以提高处方质量，促进合理用药，提高药物治疗水平，保障医疗安全。处方点评内容1、是否有用药指征2、药物选用是否恰当3、用法用量是否正确4、联合用药是否恰当5、是否重复用药6、出现不良反应而未及时处理7、中西药的联用是否合理8、是否经济（首选国家基本药物）9、与用药相关检查是否完善医院处方点评管理规范处方点评工作组成员处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。负责制定不合理处方点评指南、专项处方点评及技术讨论评定等。处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和
3、合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。由药剂科负责处方点评日常工作四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。处方点评的实施具体抽样方法和抽样率：根据实际情况而定门诊抽样率：上总处方量l%o；每月点评处方绝对数2100张;三甲医院门诊抽样率：上总处方量5%检查要求：处方合格率295%处方点评的依据依据：中国药典、药品说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等处方点评的结果合理处方不
4、合理处方：1、不规范处方2、用药不适宜处方3、超常处方不规范处方 （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的十
5、一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；
6、（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。超常处方（一）无适应证用药；（二）无正当理由开具高价药的；（三）无正当理由超说明书用药的；（超说明书用药，医生必须双签字，否则药师有权拒绝调剂。）四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点评的工作方式1、工作基础临床、药学工作，两者相互促进。2、不合理用药的干预方式按方法技术干预和行政干预按时效事前干预和事后干预不合理用药的干预方式技术干预如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。行政干预包括将严重或重复出现或有
7、代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等等。事前干预在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。我院有89%的不合理处方在调剂时予以发现并及时纠正。事后干预在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，随机抽查一定数量的门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。处方点评工作流程A不合理用药分析B填写处方点评相关表格C向处方者反馈意见D合理用药建议E总结并提出下阶段工作计划根据浙江省卫生厅浙卫发（2012）226号落实中药饮片处方点评制度增加了味数和费用项进行评价具体要求：每张处方原则控制在20味以内；严格掌握贵细药材的使用指征；对各
8、类恶性肿瘤等医保规定病种可适当放宽至25味；三级医院帖均费用不超过40元（膏方除外）；二级医院及其他所有医疗机构帖均费用不超过30元（膏方除外）；原则上每帖费用不超过50元；7每月上报中药饮片处方总贴数（帖）中药饮片处方总金额（元）中药味数超过25味的饮片处方贴数（帖）本月饮片帖均费用（元/帖）本月与上个月贴均费用增减幅度（%）中药处方点评中一些常见问题及点评要点存在问题与点评要点一（1）1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；中药饮片的用法用量应当按照中国药典，中国药典未收载的按照浙江省中药炮制规范规定的常规用
9、法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用量差异大时，如肿瘤方等。存在问题与点评要点二（1）1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全1.除特殊情况外，应当注明临床诊断；2. 临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；3. 开具中成药或中药需按照中医理论辩证施治，临床诊断项需用中医证型；4. “特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。存在问题及点评要点三（1）1-12无特殊情况下，门诊处
10、方超过七日用量慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的1. 慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；2. 特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；3. 原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性。存在问题及点评要点四（1）1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。1. 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；2. 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、
11、臣、佐、使”的顺序排列；调剂煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；3. 体现辨证论治和配伍原则；4. 中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；5. 有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；6. 处方用法用量紧随剂数之后，包括： 每日剂量 采用剂型（水煎煮、酒泡、外洗等）1. 每剂分几次服用用药方法（内服、外用等）服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml,分早晚两次空腹温服”存在问题及点评要点五适应证是指药物根据其用途,采用准确的表述
12、方式,明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时,药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；2处方开具药品的适应症、功能主治、作用与用途等与临床诊断或病情不符。存在问题及点评要点六（2）1-2遴选的药品不适宜的1. “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征,但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群,以及肝、肾功能不全的某些患者,存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；2. 处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的3. 老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；4. 药品选择与患者性别、年龄不符；患者有药
13、物过敏史；患者有药物禁忌的疾病史；处方药品与患者疾病轻重程度不符；存在问题及点评要点七2）1-3给药途径不适宜1. 外用药品用法写为口服；口服药品用法写为“贴膏”等外用字样滴眼剂开成滴耳剂；妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂等；存在问题及点评要点八（2）1-5用法用量不适宜1.处方开具药品的用法、用量与中国药典或浙江省炮制规范不符：2. 疗程过长或过短；给药次数过多或过少；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；存在问题及点评要点九（2）1-7重复用药的；常见情况有：1.同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用2. 药理作用相同的药物重复
14、使用；3. 同类药物，相同作用机制的药物合用；4. 医保目录中，中成药按功效分类，同时使用最小项中的两个药物时，也属重复用药。存在问题及点评要点十1.配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；“中药十八反十九畏”2.不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。常见情况有：2.1药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；2.2药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；2.
15、3药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；2.4药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。存在问题及点评要点十一1-1无适应证用药1.无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；2.患者疾病无用药需求。(3) 存在问题及点评要点十二1-2无正当理由开具高价药的1.“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；2.处方用药应优先使用国家基本药物；“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；1. 人情方和严重用药不当。处方质量的改进思路第一手段：计算机控制，没有人为因素第二手段：教育、培训公告、警告暂停或取消处方权第一手段：计算机控制，没有人为因素1.实施电子化处方，前记内容设定必填项或选择填空项，使内容不得空缺2.诊间系统使用规范的药品通用名称诊间系统进行药品用法用量的日常维护，以最小量为基准建立电子处方诊间系统药品说明书查询系统药师的价值不在于调配了多少张处方，而在于帮助了多少病人！药师是合理用药的主要力量！药师可以通过处方点评为合理用药政策提供有力支持。
