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1、重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑http:/第4单元 呼吸衰竭各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴二氧化碳潴留，并出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。诊断呼吸衰竭最重要的血气分析指标：在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素后，PaO2低于60mmHg，或伴有PaCO2高于50mmHg。一、分类1按动脉血气分析结果 分为型呼吸衰竭（缺氧性）、型呼吸衰竭（高碳酸性）（2000）。（1）型呼吸衰竭：PaO260mmHg，PaCO2降低或正常，主要因换气功能障碍（通气血流比例失调、弥散功能障碍、肺动静脉
2、分流），最常见于ARDS，还见肺间质病变、肺栓塞等。（2）型呼吸衰竭：PaO260mmHg和PaCO250mmHg，主要因肺泡通气不足所致，若伴换气功能障碍（如慢性阻塞性肺疾病），缺氧更明显。临床上型呼吸衰竭还见于另一种情况，吸氧治疗后，PaO260mmHg，但PaCO2仍升高。2按发病急缓 分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。二、慢性呼吸衰竭的病因、发病机制1病因 通气和换气的任何一个环节的严重病变均可造成呼吸衰竭。（1）气道阻塞性病变：慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸衰竭最常见的原因。（2）肺组织病变：肺泡、肺间质病变，如肺炎、肺气肿、重症结核、肺水肿、矽肺。（3）肺血管病变：如肺栓塞、肺血管炎等导
3、致通气血流比例失调。（4）胸廓和胸膜病变：严重气胸、脊柱病变、大量胸腔积液、胸膜肥厚粘连。（5）神经肌肉疾病：脑血管病、脑外伤、镇静催眠药中毒、严重低钾、有机磷中毒、破伤风、高位脊髓损伤、多发性神经炎等累及呼吸功能，肺泡通气不足。2缺氧和二氧化碳潴留的发生机制肺通气量不足；弥散障碍；通气血流比例失调：常仅产生缺氧，而无二氧化碳潴留，严重时亦可导致二氧化碳潴留；肺内动静脉解剖分流：常见于动静脉瘘，是通气血流比例失调的特例；氧耗量增加。3缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响（1）对中枢神经系统的影响：脑血管扩张，脑血流量增加，重时可有脑水肿、肺性脑病。（2）对循环系统的影响：交感神经兴奋，皮肤、腹腔器官
4、血管收缩，而脑血管、冠状血管舒张，严重时抑制心血管中枢，血管扩张、血压下降、心律失常等。（3）对呼吸系统的影响：缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂，但PaCO280mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时呼吸运动主要靠PaCO2降低对外周化学感受器的刺激作用得以维持，如果此时吸入高浓度氧，PaO2上升过快，解除了低氧对呼吸的刺激作用，可造成呼吸抑制。（4）对消化系统的影响：纳差、厌食，胃黏膜糜烂、溃疡、出血；肝功损害。（5）对肾和造血系统的影响：肾血流量减少，肾小球滤过率减少；继发性红细胞增多。（6）对酸碱平衡和电解质的影响：代
5、谢性酸中毒、呼吸性酸中毒。pH无明显降低。三、临床表现、实验室检查1临床表现（1）呼吸困难、发绀：是呼吸衰竭最主要的临床表现（2003）。（2）精神神经症状：慢性缺氧多表现为智力和定向力障碍。CO2潴留常表现为先兴奋（失眠、烦躁、昼夜颠倒现象）后抑制，禁用镇静、催眠类药物，以免加重CO2潴留，导致肺性脑病（表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐，甚至昏迷，腱反射弱或消失、锥体束征阳性）。（3）血液循环系统：CO2潴留使外周静脉充盈，皮肤充血、温暖多汗、心率增快、血压升高、心排血量增加、脉搏洪大；脑血管扩张、搏动性头痛。肺动脉高压、肺源性心脏病。严重缺氧和酸中毒导致心肌损害、心律失常、血压下降，甚至心脏
6、停搏。2实验室检查 肺功能、胸片、胸部CT、放射性核素扫描等有相应表现。3血气分析的临床应用 动脉血气分析是诊断的主要依据（1999、2003）。（1）pH：正常参考值为735745，pH735为酸中毒；pH745为碱中毒。（2）PaO2：正常参考值为75100mmHg，PaO260mmHg为呼吸衰竭。（3）PaCO2：PaCO2反映呼吸性酸碱失衡的指标，正常为3346mmHg（平均为40mmHg）。（4）AB（实际碳酸氢盐，HCO3）和SB（标准碳酸氢盐）：正常为2227mmolL（24 mmolL），SB为判断代谢性酸碱失衡最有价值的指标。AB受呼吸和代谢两方面因素影响。代谢性酸中毒时AB
7、SB；呼吸性碱中毒时ABSB；代谢性酸中毒时两者均降低；代谢性碱中毒时两者均升高；如果HCO340mmolL或10mmolL时常提示有原发性酸碱失衡。（5）BE（剩余碱）：也是反映代谢性因素的指标。正常值为一3 3mEqL，代谢性碱中毒时正值增大；代谢性酸中毒时，负值增大。四、治疗（2001、2004、2007）1畅通呼吸道清除口咽部分泌物、胃内反流物，防止呕吐物反流至气管；促进排痰：翻身拍背，给予化痰药、雾化，必要时支气管镜下吸痰；解除气道痉挛：用支气管舒张药；必要时采用气管插管或气管切开，建立人工通气。2氧疗型呼吸衰竭，较高浓度吸氧（35）。型呼吸衰竭应低浓度（35）、低流量（2Lmin）
8、、持续吸氧。3抗感染治疗 呼吸道感染是呼吸衰竭最常见的诱因。4纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气，一般不补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：积极治疗代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使pH升至725即可，不宜急于将pH调节至正常范围，否则可能加重CO2潴留。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：使用大量排钾利尿药是代谢性碱中毒的主要原因，应避免。予适量补氯和补钾。5呼吸兴奋药的应用 常用药为尼可刹米。6机械通气 机械通气指征是：意识障碍，呼吸不规则；气道分泌物多，且有排痰障碍；患者呕吐物误吸的可能性较大；全身状态较差，疲乏明显者；危及生命的严重低氧血症和（或）CO2潴留；合并多器
9、官功能损害。历年考点串讲呼吸衰竭自19992009年以来共考过9题，其中概念、病因和发病机制没出现过考题，分类及临床表现相关题目2道，检查相关题目3道，治疗相关题目3道。从试题出现的频率来说，呼吸衰竭为每年的必考考点，但题量不大，12道年。其中，分类诊断及临床表现、实验室及其他检查、治疗是考试的重点，应熟练掌握。病因和发病机制应熟悉。常考的细节有：1呼吸衰竭患者缺氧的典型表现是发绀。2呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。3呼吸衰竭的分类。型呼衰：PaO260mmHg，PaCO2降低或正常，主要为换气功能障碍；型呼衰：PaO260mmHg和PaCO250mmHg，主要为通气功能障碍，若伴有
10、换气功能障碍时，缺氧更严重。4诊断呼吸衰竭最重要的血气分析指标是动脉血氧分压低于60mmHg。5肺心病慢性呼吸衰竭（型）患者，给氧的原则是持续低浓度氧疗。6治疗呼吸衰竭时，为建立通畅的气道应采取以下措施，给予祛痰药促进排痰。7给予支气管解痉药；必要时做气管插管吸痰；必要时做气管切开吸痰。8AECOPD患者出现呼吸衰竭时最佳治疗方案为控制感染和改善呼吸功能。9典型病例一：女性，50岁。为慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气管炎型患者，近1周受凉后咳嗽、气急加重，咳脓性痰。血气分析：PaO273kPa（55mmHg），PaCO210kPa（75mmHg）。该COPD患者病情发展已出现型呼吸衰竭。10典型病例二：男性，65岁。反复咳嗽、咳痰10余年，加重1周。血象示WBC 135109L，N 088。血气分析：PaO2728kPa（54mmHg），PaCO212kPa（78mmHg）。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染和改善呼吸功能。高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 http:/
