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1、出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案申 请 表生产加工企业名称： 生产加工企业地址： 产 品 类 别： 基 地 名 称： 基 地 地 址： 申请日期： 年 月 日 出入境检验检疫局印制填 写 说 明1. 种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，内容真实。2. 出口食品加工企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系。3. 本表由出口食品加工企业在申请基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。出口生产加工企业信息申请企业企业名称（中英文）企业地址（中英文）卫生注册/登记号有效期限年 月 日至 年 月 日企业负责人联系电话e-mail 地址企
2、业基地管理权限类别 自有基地（需有基地所有权证明材料，共 份）。 合同基地 （需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同，共 份）。 其他：企业基地管理能力基地管理组织（部门）情况组织管理制度（基地方面）基地管理人员状况植保员姓 名培训机构植保员证 号农业化学品残留控制措施农用化学品种类及控制措施培训计划（含种植及管理、农用化学品安全使用等内容）基地监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施）基地异常情况监控及应急措施农业化学品残留控制措施异常情况报告措施原料验收、溯源管理措施残留检测自控措施疫病疫情发生与防治的报告制度其它方面提供的文件清单（基地管理制度方面）申请企业承诺：
3、1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属实，否则责任自负。2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求。3. 认真执行和落实农残检测自控措施。4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控基地原料冒充备案种植基地原料。5. 严格执行全过程溯源管理。 申请企业负责人签字： 年 月 日出口植物源性食品原料种植基地信息概况基地名称（中英文）基地地址（中英文）基地负责人联系电话土地总面积亩预 计年种植面积亩基 地 形 式土 地 面 积自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式（亩）基地总地块数量及详细信息（地块代号、种类、责任人、联系方式、地块面积、预计鲜品产量）环境状况周围环
4、境状况基地栽培介质或土壤状况基地灌溉水来源及水质状况管理能力企业对基地地块的指导、管理方式基地地块自行管理情况各地块植保人员状况农业化学品采购控制程序及措施农业化学品保管是否专人保管保管人员姓名农业化学品存放仓库是否专库仓库标识农业化学品施放程序（领用、稀释、施用等）施药安全程序（安全培训、急救等）安全处理措施（含空瓶/剩药等）农业化学品控制溯源程序基地本年度种植计划（产品名称、计划种植时间、计划种植面积、预计产量、分布地块）采收/装运控制措施(采收期、原料标识、溯源、卫生控制等)提供的文件清单（基地控制管理方面）基地承诺：1. 保证备案种植基地内不使用规定禁止使用的农业化学品。2. 保证所使用的农业化学品来源合法，并保存采购票据备查。3. 保证种植期间实行农业化学品使用、核销登记，并遵守安全使用有关规定。4. 保证遵守检验检疫有关法律法规规定等。 基地负责人（申请企业）签字： 年 月 日
