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1、安全健康专业有效产后健康基本调查表此调查表是（ )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( ）能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。姓 名生日/年龄宝宝生日工作状况联系电话来店途径身 高体 重基础代谢脂肪率内脂指数健康指数 体重:孕前 产后高峰 孕前后体重差 生产：顺产 难产 剖腹产 哺乳:正在哺乳 乳房有无硬结 预计停乳时间 没有哺乳 停乳时间 回乳方式 过敏:金属 化妆品 药物 其他 病史：高血压 心脏病 肝病 皮肤病 妇科炎症 血压血糖 其他 瘦
2、身历史：成人瘦身机构 美容院 专业产后恢复 瘦身方法:药物 节食 运动 体雕衣 手术 您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖 松弛 胸部 妊娠纹 疤痕 阴部 脱发 怕冷 便秘 失眠 身体酸痛 妇科炎症压力指数* 每天工作时间 劳动强度（高 中低)* 每天睡眠时间 失眠质量(高 中 低)心理：产后抑郁 产后焦虑 自卑 自闭能量指数 容易疲劳 嗜睡 贫血 手脚冰凉 是否经常服用保健品|营养品：类列 常用品牌排毒指数便秘 每天排便次数 排尿次数 *易热出汗 睡觉盗汗 不易出汗 养生保健：熏蒸 理疗 精油 身体SP生活习惯* 主要运动方式 运动时间 一日三餐：规律定量 偶尔不规律 经常不规律 早餐
3、: 午餐: 晚餐： 加餐： * 照顾宝宝：自己 老公 长辈 保姆声明：以上均为顾客真实所述 身体症状：签名 年 月 日1.产后肥胖初检：身高: 体重 P值:血压: BM值: 基础代谢率：身体脂肪率： 肌肉比率： 水分比列:直系亲属肥胖人数：评定：建议:.妊娠纹初检肤质测定：干性 油性 中性 分布面积及部位:大腿 腰腹 后背 胸部 小腿颜色:银白 分红 暗红 紫红评定：建议:3.疤痕初检：肤质测定：干性 油性 中性 位置: 下腹 横切 竖切 颜色: 银白 分红 暗红 紫红长度: 宽度:评定：建议:.胸部初检胸围： 两侧大小: 有无结块：评定:建议：服务项目开卡时间服务项目金额客户来源收款方式备注
