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1、浅议临终关怀的心理支持系统现状和存在的问题（作者:单位:邮编:）摘要:在回顾临终关怀中心理支持系统的历史的基础上，分 析了临终关怀中心理学研究的现状，并从中揭示出临终关怀中心理学 研究存在的问题。死亡观念、家庭社会系统、文化系统、临终关怀心 理支持系统研究的基本维度，死亡观念同医护人员、家属的心理健康 的关系在其中处于突出地位。不同文化背景下死亡恐惧的差异是在建 立本土化的临终关怀的心理支持系统中值得重视的问题。Abstract :Based on reviewing its history , the present situation of research on psychologica
2、l supportive therapy in the hospice care was analyzed. The ideas of death and social -family cultural backgrounds are the fundamental dimensions of research onpsychological supportive therapy , and the relations between ideas of death and mental health of medical staff and family members are in the
3、prominent position. The variety cultures which result in different fears of death should be paid much attention during develop the native hospicecare theory.1临终关怀的心理支持系统现状临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、 护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科，目 前在国内外受到越来越广泛的注意和重视。我国的临终关怀事业以崔 以泰的“对死亡和濒死的态度”的调查研究起步1,期间经历怀 疑、拒绝再到现在的开
4、始接受，取得了一定的发展。采用临终关怀的 姑息治疗是作为放弃积极治疗之外的一种护理工作，而护理目标则是 帮助病人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，坦然面对死亡。我们在 对四川部分医院进行访谈的基础上编制问卷，在全省范围内对180家 医院进行了开展临终关怀服务的调查，收回有效问卷164份。结果 显示，仅有22. 6 %的医院提供临终关怀服务,11 %的医院曾经尝试 开设专门的临终关怀护理病房，但是在实践中病人及家属的接受程度 和经营状况都不甚理想而停止了此项服务。在所有开展过此类服务的 医院主要采取附属于医院的临终关怀病房，尤其是在肿瘤等专科设立 病房的模式（68 %），家庭或社区的模式，以及独立
5、的临终关怀机构非 常少。这表明目前我国的临终关怀开展的困难较大，病人的接受程度 还是较低。通过对相关的文献的查阅,我们发现，国外的临终关怀服务机构 由政府或私人资助，由医生（兼职）、护士、营养师（兼职）、心理学 工作者（兼职）及社会工作者共同组成健康团队，承担着病人在临终 关怀服务中心住院期间以及出院后的护理照顾和健康指导。国内目前 无论是研究还是临床实践，更多是从护理的角度开展，少数从心理与 精神卫生角度的研究或讨论则要么停留在一种现象的描述和归纳，要 么直接引用国外一些心理学在临终关怀方面的理论来解释。我们的问 卷调查证实了这一判断，从事临终关怀服务人员中73. 2 %是医学背 景专业医生
6、及护理人员，66. 7 %的医院认为目前此类人员对心理学等 知识的掌握较差。这让我们明显感觉临终关怀目前在心理学研究领域 没有引起重视，对从业人员亦缺乏必要的心理学培训和死亡学的教育, 这当然也就不能有效地建立相应的心理支持系统。2死亡观念与社会系统文化的影响处在临终状态的患者是一个特殊的社会群体，身体本身的原因、 来自社会环境的应激、社会支持资源的匮乏等因素都可能使他们面临 较多的心理健康问题。人类在即将死亡的临终时刻，大多数的心理表 现是焦虑和恐惧，这是人类对死亡的基本态度。国外资料表明，临终 关怀者病人表现出以焦虑抑郁为主的适应障碍。害怕濒死和死亡，以 及解决不了的悲伤问题，是普通人群中
7、焦虑的主要起因。当病人知道 自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，甚至个体差异也 是非常大的。在对死亡的心理学研究方面，弗洛伊德的精神分析理论 尝试用人格结构来解释死亡恐惧，认为死亡恐惧除了对外部危险的反 应外，亦是一种内部过程，即是发生在自我与超我之间的某种东西 :2；贝克尔则是从社会心理层面深刻地剖析了我们的死亡恐惧和 伴随着的焦虑3 ，另一位在心理学研究中比较有影响的是库伯勒- 罗斯(Kubler - Ross)在1969年的论死亡和濒死中总结了濒 死病人的5个心理反应阶段即否认、愤怒、交易、抑郁及接受，尽管 这样的一种划分被批评忽视了个体的独特性，因为这些反应受年龄、 文化程度
8、、性格、社会背景、经济等多种因素的影响4。但无疑， 这些先行者的工作，让我们开始关注和理解人类的死亡及蕴含的心理 焦虑。相对西方的犹太教和天主教等对帮助信徒对抗或消除死亡焦虑, 我国类似的宗教死亡观念的受众群体是非常少的，在医院提供的服务 中，基本上也不考虑宗教的因素。处在垂死状态的患者的焦虑状态带有敏感多疑的特征，这样的 心理特征同时是和社会因素密切相关。社会学的研究表明，中国社会 与西方社会在价值观上最大的差异是对于家庭的观念。西方国家重个 体，轻家庭；中国人重家庭轻个体。同时，传统文化中儒、释、道等宗 教的生死观与死亡态度影响着国人对死亡及濒死的认知5。中国 传统的儒、释、道三家更重视本
9、位之生死观与生死智慧，我们可以认 为这是一种传统的临终关怀，比如以儒家义理来说，个人固可在临终 之际，在家属亲友之间得到慰藉，也可进而呈现人之主体价值，不为恶 疾所限;道家则认为关怀应该是一体的关怀，唯有生死意义的了悟，才 能带来身心真正的转化，否则单纯减轻生理、心理、社会的痛苦与负 担的作法，是无法真正解决临终者的问题的。临终关怀模式的选择的 问卷中，排除经济因素的考虑，临终者倾向于选择以一个家庭为中心 的照顾模式，这样的选择是因为其心理需求的社会价值已经降低，更 多考虑的是家庭的价值。但是，不能忽略的是选择也和整个社会系统 文化弥漫着对垂死者过程和垂死者的焦虑和误解相关，我国仍然处于 缺乏
10、死亡教育的文化传统和社会环境中，我们的社会文化理论倡导的 是一种避免讨论死亡与临终的问题，缺乏对病人临终状态体验的关注, 这样的社会现实常常使濒死病人处于有意或者无意地处在被社会隔 绝。在我们的调查中，临终关怀人员面对病人问及死亡问题时51. 3% 的人采取的是回避和减少接触的态度。因为我们的社会系统赋予疾病 的某种“隐喻”，当处在垂死的状况中，通常我们会有意无意地降低了 垂死者的社会价值，而尽量避免与他们的接触。尤其当这种疾病是和 某种不体面的原因相联系时（比如AIDS），它所引起的冷漠和患者的 焦虑就更为明显。苏珊？桑塔格就曾尖锐地指出这种“面对疾病时的 冷漠，包含着疾病带来的重大的后果的
11、一种，会增加患者的疼痛” 6 。因此，当继续停留在医院进一步接受临终关怀时，也许就会面 对着这样的一种双重疼痛，而这一结果恰恰和临终关怀的初衷相悖。3心理支持系统中存在的问题随着人口老化，疾病慢性化及癌症高居国人十大死亡原因之首， 死亡的阴影与讯息，不断冲击国人的日常生活与生命价值观，因此强 化医学等学科领域的人文关怀，提升精神生活境界与扩展生命视野， 成为整个社会转型中重要的课题。3. 1医疗观的转变由于当代医疗科技的目的在于治愈病人，医院更多倾向于比较 积极的治疗救护，在建立良好医患关系的前提下，每日由主管医生和 责任护士与患者进行交谈，倾听其诉说，掌握患者的心理状况，利用心 理科学知识给
12、患者以同情、解释、鼓励和保证；并教给患者一些应对 及缓解恐惧和焦虑的方法。现代意义的临终关怀的主要特色就在于不 以技术而以人性为主的医疗思考方式，以改变只见病体不见病人的传 统医学作法，这和心理支持系统是相吻合。不过，这种违反主流医疗体 系的作法，除非有很强的实证效果与学术基础，否则很难得到医学界 真正的支持。我国从80年代就开始关注临终关怀，将这一事业作为 医学人道主义的重要体现。但实际上，我国医务人员更多地把临终关 怀视为对病人临终前肉体痛苦的控制，调查中41. 4 %的医院把临终 关怀的重点放在疼痛控制，高于重视心理服务(36. 1 %)，而实际上, 对于身处生命末期的病人和关爱他们的亲
13、人来说，心理的痛苦更可 怕。临终关怀则正是促使全民从以救治(cure)为本位的传统医疗观 向以关怀照顾(care)为本位的新时代医疗观转化的尝试，冀望通过 联结当代心理学与医学等知识，使临终关怀服务者兼具心理学训练， 能掌握临终者的心理活动及发展规律，从而更有针对性地进行心理支 持及疏导，以缓和与解除病人对死亡的恐惧和不安。3. 2死亡恐惧的心理过程的本土化研究从心理发展角度来看，平静地对待临终是一个人人格结构的产 物，对死亡恐惧的研究和死亡教育正是培养我们有意识地选择对恐惧 的承受，而临终关怀本身既体现了环境关怀，也反映了临终者从第一 次诊断到临终阶段贯穿整个过程的控制的策略，以及人际支持。
14、如何 以科学的精神与方法，打破死亡的社会禁忌，积极探索死亡的学问，提 升国人面对死亡课题理性的思维层次，避免陷入哲学的混沌境域，或 可化解生命的不安与自在面对个人生死的历程。有关临终关怀的学术 研究，国外已经有很多相关的研究，但未必适合中国的状况。因为中国 有迥异与西方的习俗、思想和文化背景。前面分析了死亡观念与社会 系统文化等观念使得病人在面对死亡时的恐惧有其自身的心理特点， 因此临终关怀中对死亡的讨论与哀伤的处理方式则肯定有差异。调查中有77. 3 %的医院对加强从业人员的心理学与死亡学教 育的持支持态度，因此，我们认为对于中国的临终关怀事业来说，需要 有更多心理学工作者的参与，避免认识上
15、的偏差，从而建立起积极有 效心理支持系统，这对于缓解患者身体疼痛、提高生活质量有着双重 的意义。问题是，在家庭结构日渐崩解的今天，医院成为临终的主要场 所，传统的临终关怀是否仍有存在的价值？对于现代意义的临终关怀 还能提供何种贡献？当我国的临终关怀模式出现了倾向家庭护理的 模式时是否能真正反映临终者的需要？这一系列亟待解决的问题提 醒我们在借鉴国外研究和传统的观念时，需要进一步立足本土与现实， 分析与比较中国人的心理特点，从而切实提供能够适合中国人的临终 关怀服务。参考文献1 崔以泰，黄天中.临终关怀学理论与实践M.北京： 中国医药科技出版社，1992 ：9.2 车文博.弗洛伊德文集M.长春：长春出版 社，2004 ：5.3恩斯特?贝克尔.拒斥死亡M.林和生，译.北京：华夏出版社，2000 ：11.:4 罗伯特.卡斯顿鲍姆.垂死状态.李维，译/ /李维, 张诗忠.心理百科全书(人格发展卷)M.上海:上海教育出版 社，2004 : 353 -376.孟宪武.医学生对死亡和濒死的认知调查J.中国心理卫生 杂志，2001 ,15 (4) ：286 - 287.6 桑塔格.疾病的隐喻M.程巍，译.上海:上海译文出 版社，2003 :12.
