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1、病灶型扁桃体炎（文献综述）李咸龙 慢性扁桃体炎是耳鼻喉科的多发病，一般统计占全科门诊总数的3-9%，慢性扁桃体炎竟占综合医院手术患者的1%，在国内一般医院里占本科手术住院的1/21/3天津儿童医院1964年统计在615岁小学生中发病率为2204%.扁桃体从组织病理学来看，只有新生儿的扁桃体是正常的。除此之外，直到扁桃体萎缩之前，几乎所有正常人的扁桃体都有不同程度的炎症现象，但这种病理变化只要对人体没有影响就不算病。但是扁桃体位置暴露，容易感染细菌等致病的微生物，急性扁桃体炎反复发作，最终成为慢性扁桃体炎，并可继发全身性能感染，如低热、风湿性关节炎、心肌炎、肾炎、虹膜炎、脓毒血症等。这种扁桃体炎
2、，就是病灶型的扁桃体炎。也就是说，这种扁桃体炎已成为许多全身疾病的祸根。一、 慢性扁桃体炎的发病因素。细菌感染：张淑杰等（1994）对30例已摘除的慢性扁桃体炎的扁桃体进行细菌检测（分别行需氧菌和厌氧菌培养），结果如下：共检出255株，需氧菌（包括葡萄球菌属、链球菌属。卡它球菌属、大肠挨希菌等）121株，占475，厌氧菌（包括韦荣球菌、消化球菌属、消化链球菌属、类杅菌属等）134株，占57，6。由此可见，扁桃体深部组织的细菌比表面多，厌氧菌比需氧菌多。病毒感染学说：美国的Fvans氏检查了308人，发现病毒患者达37.8%，在病毒中最常见的单纯性疱病毒占12.9%，腺素占2.9%，流感病毒为5
3、.2%，付流患病毒3.7% ,Caxsackie占3.9%， Piconma病毒占7.1%。变态反应学说：有的学者通过用被动免疫反应法研究慢性扁桃体炎患者对链球菌的过敏反应，证明慢性性扁桃炎的患者对链球菌有全身过敏现象。在临床上也常有患者扁桃体经常反复发炎而无明显诱因，且往往伴有明显的家族史，抗菌素治疗等也常不能改变病程，效果不显，这种现象难以用一般感染来解释，因此有人认为它是由一种变态反常所引起。自身免疫反应学说：巴甫连柯（1961）在扁桃体炎患者血清中测到扁桃体组织抗体，证明慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应，由于自身的抗原抗体结合时，对组织细胞有损害就有利于感染，感染又促进自身抗元抗体反应，
4、因面形成恶性循环。王志斌（1987）用检测病灶型扁桃体内IgE研究认为无论扁桃体大小如何，都可能成为病灶型扁桃体。Fioretti氏认为，扁桃体的病灶性在于扁桃体已成为超免疫器官，扁桃体的抗体形成能力（主要是IA）从它的生理单位隐窝淋巴球转移到隐窝-淋巴球系外的间质性质扁桃体组织，后者是超免疫活性组织，合成质量上和数量上改变了的抗体（主要是IgG）。扁桃体IgE的含量最高。扁桃体IgE由其浆细胞产生，这些细胞在扁桃体反复感染后明显增多。.近年来发现机休体免疫反应降低，内分泌影响，代谢障碍，神经系统等均可能成为扁桃体炎的诱因。二，扁桃体对人体的作用：研究证明它与机体免疫有密切关系，应用荧光抗体法
5、已证实在扁桃体内到处存在着免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,IgE阳性细胞。扁桃体中的T淋巴细胞比在血循环中要少，而B细胞数与循环血中的数目基本相等，T、B两种淋巴细胞在扁桃体和淋巴结中的分佈情形基本相似，T淋巴细胞多聚集在次级淋巴基质中，B淋巴细胞多在次级滤泡中。扁桃体的T淋巴细胞、B淋巴细胞和呑噬细胞，三者共同作用完成免疫反应。扁桃体在形态上具有陷窝构造的特点，它接受空气中污染物质和成为感染源的细菌和病毒等外来异物，从而产生相应抗体而获得免疫，有利于机体的防御作用。扁桃体的防御机能在小儿期36岁最为活跃。Gorbetta(1969)认为细菌侵入扁桃体所产生机体内的抗原复合物起到一种复合免疫
6、作用，它比细菌本身更为重要，可以不断地刺激机体产生抗体。Grag L.P,surjanL等人相继提出，扁桃体本身能产生抗链球菌素、抑制病毒蛋白质和丙种球蛋白，从而起到一种特异细胞的间接免疫作用，可预防感染，增强扺抗力，并可预防何杰金氏病，多发性硬化、败血症、大肠感染和脑型脊髓炎。日本形浦昭克等提出，扁桃体还有阻碍产生恶变功能。Bloom and Fawcett(1969)提出，扁桃体的功能，就在于扁桃体发生炎症，才能刺激机体产生抗体，最活跃的时期是35岁，初次感染可使免疫增强，在此期切除扁桃体可损害局部免疫反应，但如果反复感染，则抗原情报传递能力就移向淋巴结和脾脏，故切扁桃体年龄应超过5岁为宜
7、。三，为什么扁桃体炎容易复发？RoseN等曾任意选择了100例复发性急性扁桃体炎病例，分别作扁桃体浅部及扁桃体切除后深部组织的细菌培养。主要致病菌均为嗜血性流感杆菌、凝固酶阳性葡萄球菌、A型溶血性链球菌。48的扁桃体深浅两部菌群有显著不同，致病菌优势菌株的出现率深部比浅部高得多。认为急性扁桃体炎的致病菌平时潜伏在扁桃体深部，形成病灶，当机体免疫力低下时，经常引起扁桃体炎急性发作，冷冻治疗及抗菌素治疗只能作用于扁桃体的浅部菌群，只有标准的扁桃体切除术才能消除深部病灶。四，病灶感染：1与风湿病的关系：有人认为：原病灶的菌体成分，细菌毒素，炎症组织成分及自体蛋白崩解物等进入体液后成为抗原，产生抗体，
8、由于抗原和抗体能从血液合成的抗原，产生抗体，能从血液渗入结缔组织，而这些抗原也证明能渗入网状内皮细胞的胞浆及颗粒，当人体产生抗体时，这些抗体和抗原物质即广泛存在结缔组织内，使这类组织产生退化和溶解，于是引起并发病（风湿）的出现。临床上的风湿热、风湿性关节炎，扁桃体切除术有效。风湿性疾病中抗链“0“高者手术效果更显著。Charezte报道上呼吸道溶血性链球菌感染后有24发生风湿热，占扁桃体炎患者的83，有学者认为关节炎的发病和加重与扁桃体炎有明确的联系。扁桃体炎患者发病四年以内发关节炎者占737，四年以上的慢性扁桃体炎患关节炎者反而减少，发病年龄以16岁30岁最多，占57。64。有学者认为关节炎
9、的发病和加重与扁桃体炎有明确的联系。1960年彭子成和卢品义报告303例慢扁病例中，有利70例（561）星火燎原有关节炎，而且扁桃体炎病史越长，併发率越高。扁桃体炎患者发病四年以内发关节炎者占737，四年以上的慢性扁桃体炎患关节炎者反而减少，发病年龄以16岁30岁最多，占57。2与肾病的关系：有文献还报导溶血性链球菌中以A组的第12、第4、25、45型与急性肾炎的发病关系比较密切，故称为“致肾炎链球菌”当这类抗原抗体在通过肾脏时与人体相结合，激发补体反应，引起多核细胞的积聚并释出溶酶和致炎的物质，通过炎症过程中血管反应，“凝血变化致肾小球损害，出现肾小球肾炎的病理改变。李永懋统计肾炎约为扁桃体
10、炎患者总数的12。急性肾炎切除扁桃体疗效为88，慢性肾炎为73，萎缩肾为20，所以急性肾炎经过2月以上治疗不愈者，应切除之。3与糖尿病的关系：有人统计31146名糖尿病患者有195名伴发慢性性扁桃体炎，有21.5%，患者在患糖尿病后，扁桃体炎经过无变化，而多数患者（70.2%）则有明显的扁桃体炎急性发作，且经过保四川医学院统计有4的扁桃体炎患者患风湿性心脏病，其中在10岁30岁多併发生心脏病者占有报道占扁桃体炎患者的83。0扁桃体炎患者发病守治疗无效，手术效果良好。4与心脏病关系，风湿性心脏病约占扁桃体炎患者4，在患扁桃腺炎后四年内併发心脏病者占64，心脏病的发生的加重与扁桃体炎有明显联系。冯
11、劍平统计心脏病（主要是心动过速）行扁桃体手术有效率占先7。其实用价值还有待进一歩研究。5皮肤病：如掌蹠脓疮病、寻常性干癣、多形渗出性红斑、慢性寻麻疹、变态反应性脉管炎、结节性红斑等疾病扁桃体切除效果良好。Mytors等报告扁桃体切除术改善顽固性寻常银屑病（牛皮癣的作用，效果共做74例，痊愈24例（32），改善29例（39）。无改变16例（22），加重5例（7）。P001。因此认为寻常性银屑病患者切除扁桃体，1/3经过几年后痊愈，2/3有改善，所以对此病经过抗生素治疗后再发生者，应考虑作扁桃体切除术。有人报导一例：12岁男孩慢性扁桃体炎并发圆形脱发，行扁桃摘除术半年内，头发生长完全恢复正常。我们
12、还遇过一例5岁的小孩，体质易于过敏，常因接触一些过敏性物质引起荨麻疹或大块风疹，经切除扁桃体后过敏性风疹未再复发。6 其它疾病的关系：1）扁桃体炎病人可以反射性的引起心绞痛，如果把扁桃体炎治好了，心绞痛也就好了。2）某些病人的慢性扁桃体炎可能是慢性胃炎的致病因素。3）与低烧关系：有人主张小儿在3周以上的低烧未发现其它病因时，很可能是潜伏型扁桃体炎所致，应进一步明确诊断后切除。苏州医学院蒋玉芳报道33有好转。4） GoodRL对203例患传染性单核细胞增多症，44例行扁桃体切除术，占22，989例为对照组，两组P001说明该术对此病的发病率是较低的，这可能是消除EB病毒贮存所和繁殖环境的作用，从
13、而减少了罹患此病的可能性。5），切除扁桃腺后哮喘达42，关节炎达65。肾炎达90。（蒋玉芳）6）与视力障碍关系，新彊粱载报道2例因咽痛、发热视力明显减退，视物还能持久的患者经行扁桃体术后，视力完全恢复。7），与肝炎关系，杨钊（天津铁路医院）报道，手术操作对恢复期肝炎患者的影响不大，值得注意的是转氨酶在半年内均降到正常水平，有待研究。8）与过敏性紫瘢关系，杨载报道5例术后3年内未见复发。9）与附近组织和器官的关系甚为密切，如引起副鼻窦炎、气管炎等。总之慢性扁桃体炎容易形成病灶，引起许多疾病，如心血管系统、肾病、关节病、阑尾炎、胆囊炎、呼吸系及毒性甲状腺肿、中耳炎、副鼻窦炎等，此外儿童时期慢性扁桃
14、体炎的反复发作还可影响身体的发育。五，诊断：至今还没有一个令人满意的客观诊断方法。只能依靠病史、临床肉眼检查或手术后的效果来判断，国内外很多学者都企图从各方面探索，比如有血沉检查、白细胞计数、抗链球菌溶血素“0”、抗透明质酸酶及抗链激酶抗体、心电图的变化，由于扁桃体炎可导致各种代谢障碍，因此又有血浆旦白电泳法、血清胆硷脂酶活性能测验等方法。直接诊断法有皮内试验（链球菌抗原，病灶扁桃体作浸液）、超短波透热激发试验和透明质酸酶试验配合局部按摩等、后者对风湿性疾病的诊断有一定价值。不过这些试验并非特异性尚有待今后实践验证。据刘慕虞等观察：病灶型扁桃体炎与扁桃体大小有关，扁桃体度（含隐性）占68，度占
15、31，度占1，说明病灶型扁桃体炎以隐性或度肿大者多见，而非病灶型扁桃体炎则以度以上者多见。病灶型扁桃体炎局部多无明显自觉症状，时有咽干、异物感、发痒等，常有急性发作史。儿童扁桃体过度肥大可影响呼吸和吞咽。若腺样体也大时，则致鼻堵、打鼾。因小窝内细菌及毒素吸收，可致头痛、乏力及低热等。检查可见舌腭弓慢性充血、扁桃体肥大；病程长者，扁桃体不大，甚至萎缩，但小窝口有干酪样脓栓。六、治疗问题：1，祖传医学1） 辨证施治：若发热咽痛，口泻冷饮，火便秘结，扁桃红肿有分泌物脉数苔黄应以风清热、消肿解毒为主常用方剂有：减味清咽利膈汤：防风、荆芥、薄荷、桔梗、黄苓、黄连、山楂子、连翘、玄参、牛蒡子、甘草、金艰花
16、、鲜竹叶。普济消毒饮：黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、连翘、板兰根、马勃、薄荷、倍蚕、升麻、柴胡、桔梗。2） 若咽喉暗红、微肿痛不显、早轻暮重、咽干、午后潮热、脉细数、舌质红、系肝肾阴亏虚火上升，应以滋阴降火为主，常用方剂：知相地黄丸：熟地、山莫肉、法山药、丹皮、茯苓、泽深、知母、黄柏。若兼具气虚血弱者可选用八珍汤：人参、白术、茯苓、甘草、川薄、当归、熟地、白芍药、加菖莆、远志。中药成药：如六神丸、上清丸、艰黄片、银翘解毒片、蓝芩口服液等中草药：蛾药、虎掌草2，西药：抗菌素、1：5000喃匹林漱口等3，手术摘除：至今还没有一个客观的指标来掌握扁桃体手术的绝对适应症，这也是各家争论的一个问题。要正确掌握适应症，手术适应症一定要严格掌握。这里只介绍病灶型扁桃体炎的手术时机问题：1） 风湿病
