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1、外科危重病人的抗菌药物治疗1. 认识各种严重外科感染最可能的致病菌2. 能根据抗生素的抗菌谱和当前细菌的耐药状况选择好抗菌药物并正确使用3. 掌握脓毒症抗菌治疗中的观察、调整、停药等技巧 一、感染和脓毒症的常见病原菌 根据国家细菌耐药性监测中心2002年对我国8个省、市、自治区58家医院40379株细菌的统计分析，从感染患者标本培养出来的病原菌中，最常见的是葡萄球菌（占20%）、大肠埃希菌（占14.2%）、铜绿假单胞菌（占10.3%），三者合计占了45%。其他比较常见的是肺炎克雷伯菌（8.2%）、肠球菌（5.4%）、不动杆菌（5.1%）、肠杆菌属（4.5%）等。革兰阴性（G-）杆菌仍占优势（6
2、3.5%），革兰阳性（G+）球菌占36.5%。不同原因、不同种类甚至不同部位感染引起的危重感染，其病原菌有所不同，表1列出了外科各种危重感染的病原学特征。 表1 外科各种危重感染常见病原菌感染种类 病原菌 痈，疽，蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌 坏死性筋膜炎 多种细菌：金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，厌氧链球菌（消化链球菌），G-杆菌，梭状芽胞杆菌 丹毒 化脓性链球菌 烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属，表皮葡萄球菌，肠球菌，大肠埃希菌， 四肢软组织创伤后感染 多种细菌：金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌（A族），厌氧链球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 中毒性休克综合征（阴道细菌定植，
3、 创伤或手术后伤口感染，烧伤创面 感染，子宫内感染） 金黄色葡萄球菌 * 最常见的肠道杆菌科细菌是大肠杆菌、克雷伯菌、阴沟杆菌 褥疮，动脉阻塞性或静脉瘀滞性溃 疡感染 骨髓炎 骨科人工植入物感染 早期感染 迟发感染 晚期感染 中枢神经系统感染 脑脓肿 细菌性脑膜炎 颅内化脓性血栓性静脉炎 胸部外科感染 胸部创伤或手术后感染 纵隔感染 肺炎并发的脓胸 细菌性心内膜炎 多种细菌：化脓性链球菌，肠球菌，厌氧链球菌，肠道杆菌科细菌、假单胞菌，类杆菌，金黄色葡萄球菌 金葡菌，肠道杆菌 金葡菌，G-杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，G-杆菌，厌氧菌 链球菌（需氧或厌氧），肠道杆菌，金葡
4、菌，真菌 肺炎链球菌，肠道杆菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 金葡菌，A族链球菌，流感杆菌，曲菌，毛霉菌 金葡菌，链球菌，肠道杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 葡萄球菌，肠道杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 多为革兰阳性球菌 链球菌（草绿色链球菌为主），葡萄球菌，G-杆菌 腹腔内感染 自发性细菌性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，肺炎链球菌；厌氧菌极少见 继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 腹膜透析所致腹膜炎 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 胆道系统感染 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，不动杆菌，
5、厌氧类杆菌，肠球菌 脾切除术后患者 尿路感染 肺炎链球菌，嗜血流感杆菌，脑膜炎球菌，嗜CO2噬细胞菌 大肠埃希菌，肠球菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌 吸入性肺炎或肺脓肿 厌氧菌（类杆菌，消化链球菌），梭菌属，金黄色葡萄球菌，克雷伯肺炎杆菌 静脉或动脉导管感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，G-杆菌，念珠菌 免疫低下（如器官移植后）者感染 革兰阴性杆菌，MRSA，真菌（念珠菌，曲菌） *最常见的肠道杆菌科细菌是大肠杆菌、克雷伯菌、阴沟杆菌二、外科危重感染的抗菌药物经验治疗应尽快收集有关标本（脓液、渗出物、血液等）作细菌涂片
6、、培养及抗菌药物敏感试验，同时开始抗菌治疗。在获得细菌培养和药敏试验结果之前进行的初始抗菌治疗属于经验性治疗，但经验性治疗并非单凭医生的个人经验，而是要在仔细分析病情（感染部位、性质、最可能的病原菌、基础疾病情况、患者免疫状态等）并参考本地区、本医院继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 腹膜透析所致腹膜炎 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 胆道系统感染 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，不动杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌 脾切除术后患者 尿路感染 肺炎链球菌，嗜血流感杆菌，脑膜炎球菌，嗜CO2噬细胞菌 大肠埃希菌，肠球菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 医
7、院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌 吸入性肺炎或肺脓肿 厌氧菌（类杆菌，消化链球菌），梭菌属，金黄色葡萄球菌，克雷伯肺炎杆菌 静脉或动脉导管感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，G-杆菌，念珠菌 免疫低下（如器官移植后）者感染 革兰阴性杆菌，MRSA，真菌（念珠菌，曲菌） *最常见的肠道杆菌科细菌是大肠杆菌、克雷伯菌、阴沟杆菌二、外科危重感染的抗菌药物经验治疗应尽快收集有关标本（脓液、渗出物、血液等）作细菌涂片、培养及抗菌药物敏感试验，同时开始抗菌治疗。在获得细菌培养和药敏试验结果之前进行的初始抗菌治疗属于经验性治疗，但经验性治疗并非单凭医生的个人经验，
8、而是要在仔细分析病情（感染部位、性质、最可能的病原菌、基础疾病情况、患者免疫状态等）并参考本地区、本医院细菌流行情况和耐药情况的基础上进行。 外科危重感染往往来势凶猛，初始经验治疗应贯彻“全面覆盖”的方针，即所选用的药物应能覆盖（抑杀）最常见的病原菌（葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌），为此常须联合用药。根据近年多项调查，对细菌覆盖率高的抗菌药物有碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南，添加-内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦，第四代头孢菌素（头孢吡肟），第三代头孢菌素中的头孢他啶，氨基糖苷类的阿米卡星，氟喹诺酮类中的莫西沙星、加替沙星等。添加了-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、
9、三唑巴坦）的-内酰胺类抗生素能减少细菌耐药，增强杀菌活性，并在一定程度上扩大抗菌谱（如获得或增强抗铜绿假单胞菌活性和抗厌氧菌活性）。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素联用或与氟喹诺酮类抗菌药联用可以产生协同作用，增强抗菌效果。细菌耐药率超过30%的抗菌药物，不宜用于抗感染经验治疗。此外，经验治疗应有足够大的力度，宜选择杀菌活性强、较少耐药、临床疗效好的抗菌药物，且剂量要足够。临床研究证实，危重感染的初始药物治疗是否有力，对病情走向和临床转归关系极大，因此，经验治疗应采取“重拳出击，一步到位”的原则，以期迅速控制病情，为后续治疗奠定良好的基础，而不可拘泥于一定之规，逐步升级，以至贻误有利时机。当
10、脓毒症状得到初步控制、病情基本稳定时，可以改用相对窄谱、抗菌力度相对较小、价格相对低廉的药物，直到感染完全消除，这就是所谓的“降阶梯治疗”。表2列出了根据外科危重感染临床诊断的用药选择。危重感染 可选用药物 痈、疽，蜂窝织炎合并脓毒症 苯唑西林，氯唑西林，头孢1代，万古霉素 坏死性筋膜炎 根据涂片染色所见-单一链球菌：青霉素 单一葡萄球菌：头孢唑啉，万古霉素 多细菌：亚胺培南，美罗培南 丹毒合并脓毒症 青霉素，头孢唑啉，万古霉素 烧伤创面脓毒症 万古霉素+头孢3代（如头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶）或头孢4代；必要时+阿米卡星 四肢软组织创伤后严重感染 头孢1代，万古霉素；头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西
11、林-三唑巴坦；亚胺培南，美罗培南 金葡菌中毒性休克综合征 苯唑西林，氯唑西林，头孢唑啉，万古霉素（同时静脉用免疫球蛋白3天） 表2 各种外科危重感染的用药选择褥疮或血供障碍性溃疡感染 骨髓炎 骨科人工植入物感染 早期感染 迟发感染 晚期感染 中枢神经系统感染 脑脓肿 细菌性脑膜炎 颅内化脓性血栓性静脉炎 胸部外科感染 医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 吸入性肺炎或肺脓肿 头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦，+克林霉素或甲硝唑；疑为MRSA者：万古霉素；亚胺培南，美罗培南 氯唑西林，苯唑西林，头孢1代，克林霉素，万古霉素 氯唑西林，苯唑西林，头孢1代，万古霉素；头孢3代万古霉素 氯唑西林，苯唑西
12、林，头孢1代，万古霉素 头孢1代，万古霉素，或头孢3代万古霉素；必要时甲硝唑 氯唑西林或苯唑西林或万古霉素头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟）；必要时甲硝唑 头孢3代（头孢曲松或头孢噻肟）万古霉素 万古霉素头孢曲松 头孢3代，头孢4代，必要时万古霉素 头孢3代（头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶）或头孢4代，+阿米卡星或环丙沙星；亚胺培南，美罗培南；可疑MRSA时加用万古霉素 上述药物+甲硝唑 腹腔内感染 自发性细菌性腹膜炎 头孢噻肟或头孢曲松 继发性腹膜炎 头孢3代+阿米卡星+甲硝唑；亚胺培南或美罗培南 腹膜透析所致腹膜炎 万古霉素+头孢哌酮-舒巴坦或头孢他啶（应拔除透析管） 胆道系统感染 头孢3代(头孢
13、哌酮-舒巴坦、头孢曲松)+阿米卡星，必要时甲硝唑；哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星；亚胺培南或美罗培南 脾切除术后患者 尿路感染 头孢曲松或头孢噻肟 头孢3代，喹诺酮类，必要时万古霉素 静脉或动脉导管感染 万古霉素；必要时头孢3、4代 免疫低下（如器官移植后）患者感染 抗绿脓头孢3代（头孢哌酮-舒巴坦，头孢他啶），或头孢4代，或哌拉西林-三唑巴坦，或替卡西林-克拉维酸，与阿米卡星或妥布霉素联用；或亚胺培南，美罗培南；治疗5天高热不退者，加氟康唑或伊曲康唑或伏立康唑或卡泊芬净；疑MRSA感染，用万古霉素 三、脓毒症抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药物敏感试验结果之后，就要重新审视原有用药方案，进行目
14、标（针对性）治疗，但始终要坚持临床为主的原则。如果原有治疗确实有效，即便与检验结果不符，也不要轻易更改。如果病情严重，为稳妥起见，可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。如果原有治疗效果不好，必须考虑调整方案。在进行目标治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座，而应结合病情和患者特点综合分析，慎重选择。MRSA感染，不应使用b-内酰胺类抗生素，包括亚胺培南或美罗培南，即使化验报告敏感也不应使用（实际上体内耐药），宜直接使用万古霉素。肠球菌感染，不宜使用头孢菌素（头孢硫咪除外）。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分3代头孢及氨曲南耐药，要想到细菌可能产生超广谱酶（ESBL），避免再使用3代头孢，可改用添加 -内酰胺酶抑制剂的b-内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌
