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1、广东省护士执业注册材料审核登记表姓 名 工作单位提交材料一览表单位审验卫生局审核1.注册申请审核表2.身份证复印件3.资格证或成绩单复印件4.毕业证复印件5.临床实习证明原件6.医疗机构聘用证明原件7.身份证规格照片两张8.健康体检表原件9.医疗机构许可证副本复印件卫生站、个体诊所提供 单位审验签名 卫生局审核签名广东省护士首次注册申请审核材料姓 名：.证书编号：.行政区域：.材料编号：.广东省卫生厅制填表说明带号为必填工程1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7
2、项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、护理教育、护理研究、社区护理、预防保健或其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.身份证照格式的相片两张。10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表人可以授权职能部门负责人。11.护理工作岗位包括：“在岗或“不在岗。“在岗类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生效劳中心站从事护士工作；在医学院校从事护
3、理专业教育；在医疗卫生机构或卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士，主要指从事专职党务、人事、工会青年团和妇女会、政法、财务等工作。不在护理岗位的护士不得延续注册。12.“工作类别项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中直接为病人效劳的护理工作。护理行政管理指在医疗卫生保健机构从事护理管理工作。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士理学校的护理教学工作。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生效劳中心站或医疗卫生机构中，从事社区卫生效劳的护理人员。其他指非上述人员。
4、护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明带项均有说明。填报日期： 年 月 日1、申请人情况贴相片姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年 月 日考试地点省/自治区/直辖市毕业学校所学专业注册学历学 制毕业时间 年 月 日学 位健康状况专业学习经历2、拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区域省(自治区/直辖市) 地区(市) 县区邮政编码单位 3、是否首次注册 是 否4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现护理工作岗位在岗 不在岗职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5、申请人签名.6、拟聘用申请人工作单位意见由
5、工作单位填写工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表授权者签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7、注册机关意见由注册机关填写准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由： 注册机关盖章护士注册专用章填写日期 年 月 日8发证机关意见由省卫生厅填写准予发证 护士执业证书编号： 不准予发证 不准予发证理由：注册机关盖章省卫生厅护士注册专用章填写日期 年 月 日发证机关盖章填写日期 年 月 日医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位填写到最小护理单元，同意其申请护士注册。日 期：单位盖章：广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期
6、近期二寸免冠正面半身彩色照片加盖体检医院公章身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：请在以下工程序号前打“表示选定该项体检结果健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： -. 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日
