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1、第七版妇产科-第十三章羊水量异常第十三章羊水量异常第一节羊水过多 正常妊娠时羊水量随孕周的增加而增多，最后24周开始逐渐减少妊娠足月时羊水量约为800ml，凡在妊娠任何时期羊水量超过200(Ol者，称羊水过多(polyhph)，最高达200GOml。羊水过多的发病率，文献报道为O 5一1合并妊娠糖尿病者，其发生率高达20。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。双胎妊娠时其中一胎可能发生羊水过多。 【病因】通过放射性核紊示踪测定，证明羊水在胎儿与母体间不断交换维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行变换。足月妊娠时胎儿尿量选?43nilh，24小时吞咽羊水450m【
2、，当羊水交换失去平衡时，出现羊水量异常。羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。 1胎儿畸形羊水过多孕妇中，约18一40合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见约占50。以无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿居多，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水儿，缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；其次是捎化道畸形约占25，主要为食管或小肠闭锬，均可因羊水积聚导致羊水过多。 2多胎妊娠多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的lO倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中体重较大的胎儿。因单卵双胎之间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增
3、加，致使羊水过多。 3孕妇和胎儿的各种疾病如糖屎病、ABO或Illl血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖屎病孕妇的胎儿血糖也增高引起多尿而排人羊水中。母儿血型不舍时，胎盘水肿增重有报道胎盘重量超过800g时加合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。 4胎盘脐带病变如胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也能引起羊水过多。 5特发性羊水过多约占30，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因至今不明。 I诊断】 1临床表现 (1)急性羊水过多；多发生在妊娠2024周，由于羊水快速增多数日内子宫急剧增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，不能平卧，
4、出现呼吸困难，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过太感到疼痛，食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响血液回流引起下肢一144及外阴部浮肿及静脉曲张。孕妇行走不便仅能端坐。 (2)慢性羊水过多：常发生在妊娠2832周，羊水可在数周内缓慢增多多数孕妇能适应，在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随
5、羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大易引起子宫收缩乏力而导致产后出血。 2辅助检查 (1)B型超声检查：以最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFv)显示胎儿与子宫壁间的距离增大，7cm考虑为羊水过多(也有学者认为8咖方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(趼mj札Ic nuid index，AFI)，即孕妇头高”，平卧，以经脐横线与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料显示，羊水指数18era为羊水过多。而phdall则认为羊水指数20em)Y可诊断。经比较AFI显著优于AFV。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈现自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现
6、胎儿畸形、双胎等。 (2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76泛影葡胺2040d注入羊膜腔内；3小时后摄片，羊水中造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40碘化油2040ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影荆与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。 (3)抻经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形易台并羊水过多。除B型超声检查外，最常用的是检测羊水及母血甲胎蛋白(AF，)含量。开放性神经管缺损胎儿，AFP随脑
7、脊液渗人羊膜腔，故羊水A口值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血清AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于诊断。 诊断羊水过多时注意与双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴另。 【处理l羊水过多的围生儿死亡率为28，其处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。 1羊水过多台并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。 (1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后注人依沙吖啶50100mg引产。 (2)采用高位破膜器，自宫口沿胎膜向上送入1516era刺破胎膜，使羊水以每小时500d的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。
8、破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素。若24小时仍无宫缩，适当应用普擅睾酮促宫颈成熟，或用缩宫素、前列腺紊等引产。 一145 (3)先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再行人工破膜，可避免胎盘早剥。 2羊水过多合并正常胎儿应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。 t1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足”周)，应穿刺放羊水，用1518号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺，以每小时500ml速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水太多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行防止损伤胎盘
9、及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产。34周后可重复以减低宫腔内压力。 (2)前列腺素合成酶抑制剂一吲哚美辛治疗吲哚美辛有抑制利屎的作用，用吲哚美辛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为223 0n(k异?d)，于孕2231周开始，持续2u周，通常3周。用药一周胎尿减少最明显，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服吲哚美辛后15分钟即可在胎盘中检出。鉴于吲哚美辛有动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。 (3)妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。 (4)症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，
10、酌情用镇静药严密观察羊水量的变化。 无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。第二节羊水过少 妊娠晚期羊水量少于300 ml者，称羊水过少(oligohydmmni惦)，妊娠早、中期的羊水过少，多以流产告终。羊水过少时，羊水呈粘稠、混浊、暗绿色。过去认为羊水过少的发病率约O1，但近年来由于B型超声的广泛应用，羊水过少的检出率为O 4一4，发病率有所增加，羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视。若羊水量少于50rrd胎儿窘迫发生率达50以上，围生儿死亡率达88。 【病因】由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明，有不少羊水过少的病
11、例原因不明，临床多见下列情况。 1胎儿畸形如胎儿先天肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄等畸形致尿少或无尿而引起羊水过少。另有肺发育不全、短颈或巨颌畸形也可引起羊水过少。 2过期妊娠过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水导致羊水步。也有学者认为过期妊娠时胎儿成熟过度，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量减少导致羊水过少。由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20。30。 3胎儿宫内发育迟缓(nJGR)羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重新分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降胎尿生成减少致羊水过少。4羊膜病变 电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄，上皮细胞萎缩
12、，微绒毛短粗，尖端肿胀，数目少，有鳞状上皮化生现象，细胞中粗面内质网及高尔一146基复合体也减少，上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少。认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。(诊断】1临床表现孕妇于胎动时常感腹痛，检查发现腹围、宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感性高轻微刺激即可引起官缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。由于胎儿活动受限故臀先露多见。若羊水过少发生在妊娠早期胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。若发生在妊娠中、晚期，子宫四周的压力直接作用于胎儿容易引起肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形或胎儿皮肤干燥呈羊皮纸状。现已证实，妊娠期胎儿吸人少量羊
13、水有助于胎肺膨胀和发育羊水过少可致肺发育不全。也有学者提出对过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓、妊高征的孕妇，在正式临产前已有胎心变化，应考虑有羊水过少的可能。羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，增加围生儿死亡率。上海统计围生儿死亡率羊水过少者较正常妊娠者高5倍。因此是重点防治的疾病之一。 2 B型超声诊断法近年此法对羊水过少的诊断取得很大进展，B型超声诊断羊水过少的敏感性为77，特异性为95但其诊断标准尚有不同意见。妊娠2840周期间，B型超声测定最大羊水池径线稳定在5 lcm2 1 clll范围，因此最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度测量法(m,W)2em为羊水过少；lcnl为严重羊水过少。近年提倡
14、应用羊水指数法(AFI)，此法比AFv更敏感、更准确。将AFI80enfilE为诊断羊水过少的临界值；以50cm作为诊断羊水过少的绝对值。除羊水池外，B型超声还发现羊水和胎儿交界不清胎盘胎儿面与胎体明显接触以及肢体挤压卷曲等。 3羊水直接测量破膜时以羊水少于300n,l为诊断羊水过少的标准，其性质粘稠、混浊、暗绿色。另外，在羊膜表面常可见多个圆形或卵圆形结节，直径24mm，淡灰黄色，不透明，内含复层鳞状上皮细胞及胎脂。直接测量法最大缺点是不能早诊断。 【处理】羊水过少是胎儿危险极其重要的信号。若妊娠已足月，应尽快破膜引产，破膜后羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现胎儿窘迫的其他表现估计短时间
15、内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应选择刮宫产结束分娩。剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。 近年来应用羊膜腔输液防治妊娠中晚期羊水过少取得良好效果。方法之一是产时羊膜腔安放测压导管及头皮电极监护胎儿，将37的0 9氯化钠赦以每分钟1520ml的速度灌注羊膜腔，一直滴至胎心率变异减速消失，或AFl达到8em。通常解除胎心变异减速约需输注O9氯化钠液250ml(100ml一700m1)。若输注800ml变异减速仍不消失为失败。通过羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率是一种安全、经济、有效的方法，但多次羊膜腔输液有发生绒毛膜羊膜炎等并发症的可能。 (山西医科大学郝秋芳)
