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1、（甲方 名称）（建设项目名称） 设立安全评价报告 甲方 ：甲方 法定代表人： 建设项目单位： 建设项目单位主要负责人： 建设项目单位联系人： 建设项目单位联系电话：（甲方 公章）年月日（甲方 名称）（建设项目名称）设立安全评价报告 评价组织名称： 资质证书编号： 法定代表人： 审核定稿人： 评价负责人：评价组织联系电话：（安全评价组织公章）年 月 日评价人员（三号宋体加粗）姓名资格证书号从业登记号签名项目负责人项目组成员报告编制人报告审核人过程控制负责人技术负责人（此表应根据具体项目实际参与人数编制）技术专家有技术专家的写，没有的不写姓名签字（列出各类技术专家名单）（以上全部用小四号宋体）资质
2、证书复印件目录安全评价概述安全评价对象和范围评价经过和程序建设项目概况建设项目简介 投资单位组成及出资比例 甲方 基本情况地理位置、周边情况及自然条件 建、构筑物及总图布置 主要工艺过程（或技术）主要原辅材料和产品主要设备、设施配套和辅助工程危险有害因素的辨识结果及依据说明 原料、中间产品、最终产品理化特性分析结果 危险化学品的包装、储存、运输的技术要求 爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素及分布 其他危险、有害因素及其分布 重大危险源有害因素辨识结果防爆区域划分结果评价单元划分结果及理由说明评价方法选择及理由说明危险、有害程度分析结果固有危险程度分析风险程度分析结果安全条件和安全生产条件
3、分析结果安全条件分析结果安全生产条件分析结果事故案例的后果和原因安全对策与建议安全评价结论与甲方 交换意见的情况附件图表平面布置图工艺进程安排简图装置防爆区域划分图其他相关图表选用的安全评价方法简介危险、有害因素辨识过程原料、中间产品、最终产品理化特性分析危险化学品的包装、储存、运输的技术要求爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素分析其他危险、有害因素及其分布重大危险源有害因素辨识防爆区域划分说明定性、定量分析危险、有害程度的过程固有危险程度分析过程风险程度的分析过程安全条件分析过程安全生产条件分析过程危险化学品理化性能指标数据安全评价依据目录收集的文件、资料目录营业执照或预先核准通知书（？
4、）项追求其他批复文件（环境、消防、土地、经贸等）术语、符号和代号说明根据需要选择安全评价概述注：或按细则用“安全评价经过”作标题评价追求安全评价对象和范围（注：这里所说的评价对象是被评价的项目，说明评价对象在空间上包括哪些，评价内 容上涉及哪些，应明确评价对象的地域、空间范围。具体厂房、车间、仓库、罐区名称。 原料、工艺、设备、产品。公用与辅助工程等的安全预评价 ，如评价范围为：XXX厂年 产XX吨/年XX产品的建设项目，包括：建设项追求厂房、仓库。）评价经过和程序注：说明项目评价工作开展的程序，包括前期准备、进场进度、收集资料、开展评价、交换意见等，程序引用标准中的程序图，并加上“与甲方交换
5、意见”的内容建设项目概况建设项目简介建设项目基本情况，主要介绍项目名称、地址、隶属关系、属什么企业、注册资本、总投资额、生产什么产品、建设技术指导文件及生产规模、组织和人员配置、生产天数、班次、人流、物流等。属生产企业的，说明其生产规模。属储存企业的，说明其储存规模投资单位组成及出资比例（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，列出投资单位名单位及其出资比例，投资单位超过两家的，按出资比从大到小排列，并宜列表如下：）序号投资单位名称出资比例备注甲方基本情况（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，对甲方 的 基本情况作简要介绍，重点突出该单位在安
6、全管理、工艺与设备先进性与成熟条件、产 品与产能等方面的，不要过多介绍其他与本评价无关的内容如产品质量、文明、获奖 情况等）地理位置、周边情况及自然条件标题可按内容多少折分为多个标题，“地理位置、周边情况”、“自然条件”说明地理位置、自然条件及该位置周边的基本情况，含功能分布，是否工业园区规 划、建设项目与周边相邻企业、单位、道路、居住区的间距，建设项目与公安消防 队、医院的距离等。周边环境的间距可以参考下表叙述：建设项目与周边的间距序号方位*周边建（构）筑物名称间距（）备注东东南东北南西南西西北北注：*方位要根据企业的实际情况填写 如果方位的一边为道路，在备注上应叙述道路的宽度和道路对面是什
7、么建筑物。建、构筑物及总图布置（包括建、构筑物功能、储罐区情况、道路、围墙、绿地等，用文字与列表相结合阐述）（列表出各建构筑物或装置，并说明其功能和布局，布局说明时结合生产物流的 关系）总图及平面布置总用地面积、总建筑面积，功能分区情况，各个区的方位，各个建（构）筑物布置。还应补充： 道路：内容包括道路分布、路宽、转弯半径、净空高度、主要道路和次要道路的间距等。 围墙：内容包括围墙高度，与路边距离，与厂内建筑物距离等。 绿地：绿地面积、分布等。建（构）筑物主要的建（构）筑物建筑物名 称层数高度（米）结构形式占地面积（）防火分区 取大面积耐火 等级火灾危险 性分类用途()必要时还可以介绍建筑物泄
8、压面积、安全出口主要工艺过程（或技术）介绍每个产品的工艺过程简述、工艺进程安排图和主要工艺装置（设备）和设施的布局图注：这里所说的“主要装置（设备）和设施的布局”指工艺设备和设施进程安排布局图，是化工设计单位出的图纸。注：关于工艺、技术的对比分析，为了便于对比分析，建议由甲方提供国内几个同类企业的名称、位置、产能、主要工艺和技术情况等资料，或在各种资料上进行查找，确 实没的或不了解的，就不写，宁可不写也不要写错主要原辅材料和产品序号名称类别（原料产品）吨年年用（产）量储存场所最大储存量（吨）备注原料中间产品产品主要设备、设施（列表出各设备、设施、特种设备名称、型号或规格、材质、数量和布局）建议
9、如下列表叙述：主要生产装置（设备）和设施一览表序号设备名称数量技术参数用途使用场所如果有使用特种设备的话，特种设备建议专列表介绍（这样能更清晰建设项目有什 么特种设备）。特种设备一览表序号设备名称数量技术参数使用场所注：如果工厂比较大，设备多的话，可将各车间的设备分别列表。配套和辅助工程（说明工程名称，能力或负荷、介质或物品、来源情况）包括给排水、消防设施、供配电、防雷、防静电、供热、通风、供气、其他安全卫生 防护设施等，具体内容参照下列的提示描写。给排水工程主要内容：水源、管径、用水量、水泵型号及台数、供水压力、水池容积、生 产污水量及流向、生活污水量及流向、雨水流向、清净下水与污水 分流设
10、施（参照石油库规第章、石化规第六章有关内容）等。消防设施消防设施的主要内容：）消防水系统水源、水池、水箱、水泵、水泵房、稳压水泵、气压罐、管网（环状或枝状）、管径、水泵接合器、室内消防设计用水量、室内消火栓规格、室外消 防设计用水量、室外消火栓规格及数量、屋顶消火栓（个，屋顶水管应有压 力显示器）、室外消火栓的保护半径、室外消火栓的布置间距、室内消火栓保 护半径、室内消火栓布置间距。）自动喷水灭火系统类型、保护范围、设计水量、喷头类型、报警阀组、水流指示器、管道 布置方式、末端试水装置、消防控制室等。设计作用面积内平均喷水强度的校核。）水幕系统 作用：水幕系统是利用水幕喷头密集喷洒所形成的水墙
11、或水帘，起到挡 烟阻火和冷却分隔物作用的一种自动喷水系统。主要内容：喷头类型、喷头流量、喷头布置、控制阀、管网管径、供水 管水流速度、喷水强度（）和喷头工作压力、水幕作用范围。 ）泡沫灭火系统主要内容：泡沫产生器、泡沫比例混合器、泡沫混合液管道、泡沫液储 罐、泡沫液类型、水源、消防泵、泡沫混合液的配比。按安装方式不同分类：固定式、半固定式、移动式。 按发泡倍数不同分类：低倍数泡沫灭火系统、中倍数泡沫灭火系统、高 倍数泡沫灭火系统。按泡沫喷射形式不同分类：液上喷射泡沫灭火系统、液下喷射泡沫灭火 系统、泡沫喷淋灭火系统、泡沫炮灭火系统。）泡沫水喷淋联用系统）气体灭火系统（）类型 有管网气体灭火系统
12、 检查系统是否有自动、手动和机械应急操作三种启动方式。 延续灭火进度。火灾自动报警系统的设计是否符合有关规范的要求。 无管网气体灭火系统 检查部件是否完善，灭火剂是否在有效期内。列出手提式、推车式灭火器设备一览表。（）气体灭火剂。检查选用的气体灭火剂是否适用。）消防车 ）消防控制系统（主要检查是否联动配套，依据火灾自动报警系统设计规 范等）（）消防控制室。建规条、条。（）火灾探测器（）室内消火栓系统的控制、显示功能（）自动喷水灭火系统的控制、显示功能 （）泡沫灭火系统的控制、显示功能 （）管网气体灭火系统的控制、显示功能 （）常开防火门的控制功能（）防火卷帘的控制功能（）防烟、排烟设施的控制、
13、显示功能 （）其他消防设备联动控制 消防疏散指示系统 火灾应急照明系统 火灾应急广播与警报装置 消防专用电话供配电工程 防雷设施（可根据实际情况与合并或分开） 通风排气设施提示：通风是控制有害物、防尘、防毒、防暑降温工作中积极有效的技术措施 之一。）分类（）按通风系统的工作动力不同分为自然通风、机械通风。（）按组织车间（仓库）内的换气原则分为全面通风、局部通风、联合通 风（局部通风与全面通风同时使用） 。）自然通风的影响因素利用穿堂风、建筑物纵轴线与主导风向夹角。利用热压差烟窗排烟（烟窗直径与高差） 。 屋顶天窗结构形式。门窗开口面积与地面面积之比越大，通风越好，一般不宜小于，进气口与 排气口的高差（高差大效果好） 。）机械通风的影响因素离心风机、轴流风机型号、转速、功率、风量、风压、局部排气罩设计合 理性、风管大小、管网阻力大小等。）气体净化设备用于清洁工厂的送风过滤器。用于含尘气体的除尘器：旋风除尘器、电除尘器、布袋除尘器、沉降室、 湿法除尘器等。用于有毒气体的净化器： 燃烧净化。 冷凝净化。 吸收净化。
