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1、.2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录时间：2016年3月7日17:00地点：五楼会议室参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄记录人：赵杰发言人：石振清：今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵
2、主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下：妇产科医疗质量考核评分细则科别：妇产科 检查日期： 年 月 日质量项目指标、技术指标分值得分扣分理由1.床位使用率35%5分2.平均住院天数4.5天5分3.入出院诊断符合率95%5分4.手术前后诊断符合率95%5分5.临床住院诊断与病理诊断符合率60%5分6.住院产
3、妇死亡率0.02%5分7.活产新生儿死亡率0.5%5分8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行5分9.病历书写合格率90%5分10.术前讨论执行率100%5分11.死亡讨论率100%5分12.疑难病例讨论率100%5分13.各种申请单、报告单、治疗单书写合格率98%5分14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。5分15.科室病历质控率100%5分16.传染病登记漏报率05分17.三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。5分18. 无菌手术切口甲级愈合率97%无菌手术切口甲感染率0.5%5分19. 输血适应症100%、成分输
4、血率比例85%5分20.新技术、新业务开展每年两项5分检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。麻醉科手术室医疗质量考核评细则科别：麻醉科手术室 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.麻醉前后访视率100%，并做好记录。8分2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。6分3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。8分4.麻醉记录单、安全核查表、手术清点单记录填写规范、整洁。8分5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项8分6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。7
5、分7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻醉药品。5分8.执行各项规章制度和技术操作流程。5分9.协助抢救各危重患者。7分10.医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围麻醉期的各项工作，并作为常态管理。6分11.麻醉死亡率0.02%。6分12.三基培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。5分13.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率95%、重点是门诊手术登记本、麻醉登记本。法律法规、业务学习每月组织一次，并有记录。5分14. 医疗差错和事故登记、上报率100%5分15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率100%5分16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。6分检查
6、人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。检验科医疗质量考核评分细则科别：检验科 检查日期 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.标本采集、保管规范。6分2.试剂、量具、仪器准确。8分3.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。重点是凝血四项、肝肾功能项目。9分4.各项检验分类登记齐全。8分5.检验报告单书写认真、规范、清楚书写合格率98%。8分6.各项检验结果回报及时（急诊报告30分钟）8分7.按照输血规定进行输血禁忌症和成分输血管理6分8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95
7、%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。10分9.三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。8分10.医疗差错和事故登记、上报率100%5分11.消毒隔离制度健全。5分12.仪器完好率100%.5分13.无拖延检查或推诿患者。6分14.适时参与省、市间质量评定。按照公司要求列出本年度质控达标项目名称8分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。超声、心电图室医疗质量考核细则科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.图纸记录有日期，患者姓名、性别、年
8、龄。5分2.图像清晰，伪差不影响诊断。10分3.报告单书写规范、清楚书写合格率98%，审核者、报告者签名规范。10分4.图像所见描述客观、准确、诊断意见确切。10分5.各项检查结果回报及时（急诊报告30分钟）。10分6.各项检查登记齐全。10分7.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。10分8. 三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。10分9. 医疗差错和事故登记、上报率100%10分10.仪器完好率100%10分11.无拖延检查或推诿患者5分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第7项在
9、本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。药剂科医疗质量考核细则科别：药剂科 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.无过期失效药品。8分2.无发霉、变质药品。8分3.无假、劣药品。8分4.中西药合格率100%。8分5.中西药存药合格率100%。8分6.药品标签整洁、清楚、规范。8分7.贵重、麻、精类药品有专人管理、专锁专账、专项统计。8分8.药品购进、调出登记账目清楚。8分9.药品报损率0.3%。5分10.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。8分11.三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。5分1
10、2. 医疗差错和事故登记、上报率100%。5分13.合理用药做到常态化管理，严格执行“四查十对”制度。8分14.做好新药介绍5分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第7项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。放射科医疗质量考核细则科别：放射科 检查日期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.甲级片率70%。8分2.丙级片率10%。8分3.废片率3%。8分4.用废片报告率为0。5分5.X光检查阳性率60%。8分6.钼靶检查阳性率60%。8分7.集体阅片制度，X光片保管借阅制度健全。5分8.报告单书写规范清楚，合格率98%，报告者签
11、名规范。5分9.图像所见描写客观、准确、诊断意见确切。5分10. 各项检查结果回报及时（急诊报告30分钟）。5分11.各种检查登记齐全。5分12. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录10分13. 三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。5分14.医疗差错和事故登记、上报率100%。5分15.仪器完好率100%。5分16.无拖延检查或推诿患者。5分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。治疗室医疗质量考核细则科别：治疗室 检查日
12、期： 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1.执行各项规章制度和技术操作流程，掌握治疗禁忌证及注意事项。10分2.治疗前，做好各种药品、器械准备工作。10分3.治疗中坚守岗位，巡视病人，不得擅自离守。10分4.治疗前、中、后告知率100%。10分5.无过期、失效药品。10分6.无发霉、变质药品。5分7.各种治疗登记本书写认真、规范、清楚。10分8. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。10分9.三基规范化培训率100%、培训合格率90%，每年考试2次。10分10.医疗差错和事故登记、上报率100%。5分11.消毒隔离制度健全，定期做好消毒。5
13、分12.设备完好率100%.5分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。医疗系统的8各科室，医务科在医疗质量管理与持续改进记录本给各科转发，大家回去后，认真看一看，望遵照执行。病历书写质量问题我已借助医疗质量管理与持续改进记录本反馈了。平时针对病历质量问题与科主任、护士长以及当事人多次沟通及一对一培训。病历质量较前有所提高，由于近两年医师队伍轮换太快，今年医务科择时准备在对核心制度及病理基本书写规范进行培训。另外，病历归档不及时有大于72小时，时常影响医务科的工作。邹少雄：赵主任已将今年医疗质量绩效考核细则给在坐的各位公布，责任目标是公司制定的，我
