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1、儿童适应行为评定量表（城市本）被试姓名：出生日期：测试日期：指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈一、感觉运动1、视觉（在矫正之后）4（选择一项）看东西无困难 3看东西有点困难 2看东西有很大困难 1没有视力 0 2、听觉（在矫正之后）5（选择一项）听无困难 3听有点困难 2听有很大困难 1没有听力 0 3、肢体功能6（选择所有合适项）右上肢使用好 1左上肢使用好 1右下肢使用好 1左下肢使用好 1 、双手控制能力（选择所有合适项）双手能抓住一个篮球或排球 1 手举过肩能投球 1 单手能抓起杯子 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 、走和跑（选择所有合
2、适项） 能自己行走 1 能自己上楼梯 1 跑步很少摔跤 1 能跨、蹦或跳 1 能自己双脚交替步行下楼 1 、身体平衡（选择一项）要求用脚尖站立可达 10 秒钟以上 5 要求要单脚站立可达 2秒钟以上 ? 4 双脚站立不要扶 3站立要扶 2坐不要扶 1坐不稳或只能卧位 0 不需帮能较熟练不给于帮用手进食感觉运动分量表得分 二、生活自理1、饮水2（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出 3不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2助能从杯或碗里 能用筷子进食，溅出很多 3地使用调羹 2助，则不能从 只能用调羹进食，溅出很多 1或必须喂 0 3、排便训练7（选择一项）大小便从不出问题（尿床、尿裤或排便地方不恰当）
3、4白天大小便从不出问题 3白天大小便偶然出问题 2白天大小便频繁出问题 1白天、晚上大小便均处问题 0 、餐具使用技巧（选择一项）正确和熟练地使用筷子和调羹 6能用筷子挟和传递食物 5能用筷子进食，溅出很少 4喝水，但大量溅出 1杯里或碗里喝水 0 、穿鞋和脱鞋（选择所有合适项）穿鞋左右正确 1自己系鞋带 1自己解鞋带 1自己脱鞋 1 4、排便自理能力、洗手洗脸（选择一项）选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净大小便时自己脱裤子 1自己蹲（坐）便器（茅坑） 1正确使用手纸 1便后自己穿上裤子、衣服等 1 5、穿衣服9（选择一项）自己能传各种季节的衣服 5稍加提醒，自己能穿各种 季节的衣服
4、4 在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）别人帮助洗澡时能合作 1完全靠别人洗擦身体 0 6、脱衣服（选择一项）10自己能脱各种季节的衣服 5 稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服 4 在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等 在帮助下解和脱大多数衣服 2 被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合 1 完全靠别人脱衣服 0 （打水、洗、使用肥皂等） 4 自己能洗手洗脸，拧干毛巾 3 自己能用清水洗手 2 自己能擦手和脸 1 完全靠别人洗擦手脸 0 、洗澡（选择一项）自己准备和完成洗澡 6 不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体 5 在帮助下自己可洗擦部分身体 43 在提醒下能恰当地洗擦整个身体
5、 3 洗澡时能试着自己打肥皂 2 在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合 1完全靠别人穿衣服 0 、综合自理功能（选择所有合适项） 睡觉前主动上床，自己盖被子 1 自己能整理床铺 1 自己能处理简单外伤如包扎割破的手指 1生活自理分量表 6 、词使用（选择一项）三、语言发展1、发音清晰度5（选择所有合适项） 讲话声低、弱、耳语或难听到 1 讲话缓慢、拖拉或吃力 1 讲话急骤、加速或突促 1 讲话停顿、吞吐或其他不正常中断 12、理解指导语（选择所有合适项）、对话（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语 1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由能和别人谈论或辩论某
6、些事情，如体育、家庭、集体活动等 1方向位置指导语 1能理解先做什么、后做什么这类指导语 1能理解前后上下左右这类 能较准确地用词描述一件完整事件 4描述事物时，能讲人、物的名称 3能讲熟悉的人与物的名称 2能讲几个简单的词， 如爸爸，妈妈，饭，菜等 13、计数（选择一项）7能做十位数加、减法，如 64-46= ？5 能计数 10 个以上的物体或进行 个位数加减法 4能按顺序数到 10 3由念“ 12”而计数两个物体 2能区别“多”和“少” 1能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语 1 、书写（选择一项）作文、书信恰当，可以理解 5能书写短小纸条或记日记无词语或几乎无词语 0 100 个字以
7、上） 4能书写 50 个字以上的短语 3能书写 10 个字以上的句子 2能书写自己的姓名 14、复合句（选择一项）、阅读（选择一项）能用“因为所以”、“虽然但是”等构成复杂句 3 能用“为什么”、“怎么”、 “什么”等词提出问题 2能阅读一般小说，文章（初中程度） 5 能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度） 4 能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释 3 能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等 2只能讲简单句子 1只能讲一些原始短句或词 0 9、综合语言功能（选择所有合适项）讲得通道理 1别人讲话时有恰当的反应 1谈吐一般合情理 1能识数字和挑读 10 个以上正楷字 1识字少于 1
8、0 个或不识字 0 娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事 1能正确地填写就业、升学等表格里主要项目 1 语言发展分量表得分 四、个人取向1、注意力6（选择一项）能集中注意有目的的活动如游戏、听课或阅读等达到 15 分钟以上 4、就餐习惯（选择所有合适项）狼吞虎咽 1 饮食无节制，如吃得过饱、贪食等 1 食物撒在桌上或地板上 1从别人碗里拿食物 1吃东西太快或太慢 1用手玩弄食物 1经常碗里剩下饭菜 1、卫生习惯（选择所有合适项）身上发出令人不快的气味 1自己经常不主动换衣服 1 如果不注意或不提醒，身上经常很脏 1 一般自己不剪指甲 1、更衣习惯（选择所有合适项） 自己不能根
9、据当地习惯恰当选择衣着 1 衣着完全不分场合 1 自己不主动按气候变化更换衣着 1、衣服管理习惯（选择所有合适项）把鞋子放在恰当的地方 1把衣服整齐地放在衣柜或箱子里 1 不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘 1不需提醒，衣服脏了自己换下来 1 不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方 1 能集中注意有目的活动至少 10 分钟 2能集中注意有目的活动至少 5 分钟 1集中注意有目的活动不足 5 分钟 0 2、始动性（选择一项）7主动发起大多数自己的活动，如游戏、劳动等 3经常询问有什么事可做或关心周围所发生的事情 2只要被要求，则愿意参加活动 1 对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所
10、事事 03、被动性8（选择所有合适项）做事被动 1没有大的愿望 1对事物没有兴趣 1 由于浪费是将而经常不能按时 完成任务 1 9 不必要地依赖他人的帮助 1 行动迟缓拖拉 1 6- =4、持久性（选择所有合适项）做事容易灰心丧气，难以持久 1易从一项活动变到另一项活动 1完成任务需要持续鼓励或督促 1、学习与劳动习惯（选择所有合适项）粗心大意，工作马虎 1不爱惜工具 1时做时停 1不经常鼓励便不能完成任务 1有如看电视、电影或听歌等 无明显理由迟到、早退或缺席 1对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚 15、业余活动（选择一项）10业余活动组织较复杂，如外出 体育比赛、文艺汇演等 3 有类似绘画、绣花
11、、集邮、钓鱼、 拖拉， 下棋或打扑克等爱好 2组织简单的业余活动 1无业余活动 0 6- =个人取向分量表得分 五、社会责任、一般责任感（选择一项）承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动 1、和他人交往（选择一项）在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽 3 为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动 能与别人有短时间交往，如 交换玩具、显示自己物品 2 不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应 1 不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应02、集体活动 （选择一项）、社会成熟（选择所有合适项）发起集体活动（领导及组织） 3过分熟悉陌生人自发
12、地、积极地参与集体活动惧怕陌生人（主动参加者） 2为交朋友可做任何事如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者） 1 经常牵着别人的手或挽着别人的肘 不参加集体活动 0 、保管个人物品（选择一项）总是照管个人物品，而且非常可靠 经常照管个人物品，而且一般可靠 很少照管个人物品，而且不太可靠 不照管个人物品，没有责任心 、替别人着想（选择所有合适项） 显得对别人的事情有兴趣 1 照看别人的物品、小孩等 1 需要时指导或管理别人的事情 1 能体谅家里人或周围人的心情 1、公共交通（选择所有合适项）自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地 1可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地 13、助
13、人（选择一项）经常主动帮助别人 2如果被请求，则愿意帮助别人 1 从不帮助别人 0 4、自私（选择所有合适项）不遵守集体活动规则，如拒绝排队 1不愿和别人分享食物、玩具等 1 如果不合其意，则发怒、生气等 1 一般不愿帮助别人 15、了解别人（选择所有合适项） 了解家里人如姓名、年龄及职业等 除家里人外，还认识别人（三人以上） 知道周围人（如邻居）的名字（三人以上） 知道所认识的人一些情况如职业地址等 知道不常遇见的人名字（二人以上） 社会责任分量表得分 六、时空走向1、外出（选择一项）3自己可往返于近街或近村 3自己可往返于同街或同村 2自己可到近邻家串门 1可单独乘需多次换车的汽车、火或轮
14、船外出旅行只要出门就迷路 0 2、时间概念（选择所有合适项）4看钟表说出时间，准确到分钟 1 懂得时间隔如“ 3 点半至 4 点半” 1 懂得时间不同表示法，如“ 9:45 ”是“10 点差一刻” 1 能根据周围人物或动物活动估计时间 1、综合定向功能（选择所有合适项）能单独上街或赶集而不迷路 1能单独上学 1能去邮局发信或购邮票 1能去附近医院、诊所或找到医生家里 1可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等 1能根据天气估计时间（例如太 阳、月亮等） 1 时空定向分量表得分 七、劳动技能1、准备就餐 （ 选择一项 ） 就餐前能做好全部准备 3 就餐前能盛饭上菜 2 就餐前能准备碗筷 1 就餐前什么事都不做 0、洗餐具（选择一项）能洗易破碎的餐具，洗得很干净
