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1、附件2绿色数据中心自评价报告申请单位（盖章） 数据中心名称 地址及邮编 法定代表人 联系人及手机 电子邮箱中华人民共和国工业和信息化部制20 年 月 日填写说明一、申报企业应当准确、如实填报。二、“单位名称”应填写全称。三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中 心法人作为申报单位。四、本申报书中有关项目页面不够时，可另加附页。五、自评价报告应按照规定格式填写，并使用 A4 纸打 印装订，纸质版一式三份、电子版一份（光盘或优盘）。电 子版中应包含申请的 DOC 文档格式、 DOCX 文档格式或 WPS 文档格式文件以及包含全套申报材料的 PDF 格式的电 子扫描文件。、基本信息（一）申报
2、单位基本情况单位名称注册地址统一社会信用代码单位性质（根据营业执照填与）联系地址联系人联系电话电子邮件主营业务近三年主营业务收入近三年净利润已获颁增值电信业务经营许可情况许可证类别颁发机关许可证号单位简介（至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据 中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机 构情况等，500字以内）数据中心产权情况（包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成）承诺函我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法定代表人签字:（盖章）日期：（二
3、）数据中心基本信息数据中心名称地址备案管理机关备案名称及地址数据中心负责人联系人电子邮件联系电话总资产规模数据中心业务模式机柜租赁自用其它（请注明）所属领域生产制造 电信互联网公共机构能源金融电子商务 其他数据业务类型年数据处理规模对外网络连接类型对外网络带宽近三年主营业务收入近三年净利润建筑形式多栋建筑独立建筑建筑的 部分其它（请注明）机房所在楼层（如为多层机楼层总数房，依次填写）数据中心等级A级B级C级（参考标准：）设计单位主要施工/建设单位数据中心总设计面积（包含机房和所 有配套设施、运 维人员办公室 等）机房面积设计电力总功率（kW）实际电力总功率（kW）（年度平均）设计电能使用效率值
4、上一年度实际平均电能使用效率（年度平均）设计安装机柜总数实际安装机柜数（年度平均）设计机柜功率分布情况实际安装机柜功率分布情况（年度平均）上电机柜总数（年度平均）上电机柜设计功率分布情况（年度平均）上电机柜实际功率分布情况（年度平均）上电机柜信息处理设备平均上架率（年度平均）上电机柜内信息设备上架率分布情况（年度平均）已安装信息处理设备总数量（年度平均）信息处理设备标称功率分布情况（年度平均）上电机柜安装信息处理设备标称功率总和分布情况（年度平均）水资源全年消耗量可再生能源使用量数据中心平面简图数据中心系统组成拓扑简图（三）电量计量计点设置简图计量器具配备情况简要说明年用电总体情况年度内总用电
5、量（）度，其中空调、照明系统及其他系统（除IT设备外年用电量度信息设备年用电量度。以月为单位依次写明连续一年总用电 情况，如：申报第一 月为2019年7月则 写明“2019年7月，2019 年 8 月.”时间总用电量信息设备用电量时间总用电量信息设备用电量年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度年 月度度（四）建筑结构（特殊情况请说明）结构形式钢结构钢混结构其它（请注明）外墙形式水泥玻璃幕墙彩钢板塑钢板铝塑板其他墙体保温岩棉无保温其它 （请注明）夕卜窗有无地板形式防静电地板其他（请注明）地板保温有无地板高度（单位：厘米）吊顶
6、高度（单位：米）楼层梁下净高（单位：米）综合布线走线方式上走线卜走线电缆走线方式上走线卜走线其他补充说明：（五）IT系统基本情况序号设备类别（如计算类、存储类等类别）设计功率能效情况数量占比1234IT系统先进管理技术虚拟化技术云化IT资源高效计算系统高效存储系统其他高效IT系统（请注明）其他说明情况：（六）空调系统冷源方式室外机位置数量制冷总功率制冷能效比冷量传输方式风冷水冷其它（请注明）室内机形式室内送回风方式机柜进风温度IT设备散热方式风冷水冷其它（请注明）加湿方式空调加湿 独立加湿冷热通道热通道隔离冷通道隔离冷热通道隔离无其它需要说明的情况（包括冷源、制冷机组、冷却塔、水泵以及应用的制
7、冷系统节能技术等）（七）供配电系统市电引入情况源自不同变电站源自同一变电站市电一：来自变电站，电压等级V。市电进线后端负荷为台容量为KVA的变压器和台容量为KVA的变压器，可供机房的负荷，实际供应机房%的负荷；市电二：来自变电站，电压等级V。市电进线后端负荷为台容量为KVA的变压器和台容量为KVA的变压器，可供机房的负荷，实际供应机房%的负荷。内部供电形式后备电源情况柴油发电机组，本机房共配置（）台容量为（）KW的柴 油发电机组。其它（请注明）UPS使用情况用备UPS类型电池类型电池总容量其它需要说明的情况（包括市电引入、直流供电技术、应用的节能供电技术、错峰用电、电池管理系统、新型的储能技术
8、等情况）（八）智能化系统是否具有能源管理信息化系统是否序号已安装智能化系统实现功能供应厂商1如：动环监控系统如：动力环境监控功能、能耗监控功能2 其它需要说明的情况：（九）清洁能源利用系统清洁能源利用形式自然冷源可冉生能源余能余热其他（请注明）可再生能源利用形式风能太阳能其它（请注明）清洁能源利用系统形式分布式光伏系统余热回收系统其他（请注明）清洁能源利用地点及效果其它需要说明的情况:（十）设备设施管理水处理设施循环水回收利用设施污水净化处理设施等设施其它（请注明）水资源再利用情况（根据实际情况具体描述，如回收再利用率、污水净化率等）用水器具情况废弃电器电子产品设备产生种类服务器计算机网络设备
9、供电设备电池空调设备 其它（请注明）废弃电器电子产品设备回收处理情况（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）废弃油液种类柴油机油有机冷却液其它（请注明）废弃油液处理情况（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）制冷剂种类氯氟烃（CFC） 氢氯氟烃（HCFC） 氢氟烃（HFC）其它（请注明）制冷剂处理情况（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）其他废弃物种类其他废弃物处理情况（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）（十一）开展的节能诊断、第三方认证、第三方评测等情况（认证评测的类别、时间，以及认证评测机构）二、绿色数据中心建设相关情况（一）数
10、据中心基本情况概述企业的基本信息、发展现状和经营现状以及在绿色 发展方面开展的重点工作及取得的成绩等（1000 字以内）。（二）绿色数据中心建设情况 包括能源资源使用情况、绿色设计及绿色采购、能源资 源使用管理、设备绿色管理和加分项等 5 个方面；具体按照 数据中心自评表指标要求进行说明。三、绿色数据中心自评表依据数据中心情况，进行自评价工作并填写附表。四、附件清单包括但不限于以下材料：（一）营业执照复印件（必要）;（二）增值电信业务经营许可证复印件（如有）；（三）相关主管部门允许数据中心开展建设的批复（必要）；（四）申报数据中心财产权属相关证明（必要）；（五）数据中心平面布局图（包括空间布局
11、图及机柜分布图、供配电系统拓扑图、UPS系统图、空调系统原理图等） （必要）；（六）能源和环境管理体系认证证书（如有）；（七）申报数据中心已获得的地方、行业节能环保相关奖励 证书（如有）。附表绿色数据中心自评表序号指标权重分值所得分值对所得分值的详细说明一、能源资源高效利用情况1电能利用效率（PUE）602设计指标达标情况33IT设备负荷使用情况34可再生能源使用比率25水资源使用效率2二、绿色设计及绿色采购6绿色先进适用技术产品 应用107清洁能源利用系统28绿色采购2三、能源资源绿色管理9能源使用管控410水资源使用管控211节能诊断服务212第三方评测2四、设备绿色管理13电器电子产品有害物质 限制使用管理214废旧电器电子产品处理215废弃物处理2五、加分项16可再生能源电力消纳及 绿色电力证书消费317标准等绿色公共服务2
