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1、编号：特种设备作业人员考试申请表申请人赵军政性别男照片通讯地址洪泽巴黎花园23栋605文化程度高中邮政编码223100身份证号3208299联系电话申请考核 作业种类场内机动车辆申请考核作业项目叉车类别、级别： 用人单位江苏金象赛瑞化工科技有限公司单位联系人徐学勇单位地址洪泽县人民北路33号联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历.7.10在洪泽合力橡胶厂工作；.11.4江苏金象赛瑞化工科技有限公司包装工；.5至今江苏金象赛瑞化工科技有限公司叉车工培训情况已培训合格用人单位确认及意见申请人文化程度：小学 初中 高中 大专以上；申请人身体状况是否能够适应所申请考核作业项目的需要：是
2、 否；申请人是否经过安全教育培训：是 否；申请人是否有三个月以上申请项目的实习经历：是 否； （公章）年 月 日相关材料o 1、本人身份证复印件一份o 2、本人近期一寸免冠照片3张o 3、毕业证书（复印件）或学历证明o 4、其他声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期： 年 月 日 注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。编号：不填特种设备作业人员考试申请表 (样 表)申请人姓名性别
3、出生日期年月日照片通信地址用人单位办公通信地址文化程度(与学历证明一致)邮政编码用人单位邮政编码身份证号与身份证一致联系电话本人联系电话申请考核作业种类作业申请考核作业项目煤粉炉、流化床等类别、级别：（I类或II类）用人单位需与用人单位营业执照一致单位联系人用人单位分管人事副总姓名单位地址用人单位营业执照地址联系电话单位联系人电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历培训情况（1）申请人参加的用人单位操作技能及相关法律、法规培训情况；（2）申请人参加的外单位委托的学习、培训情况；用人单位意见(注) 1、申请人身体状况是否能适应所申请考核作业项目
4、的需要 是 否2、申请人是否经过安全教育和培训 是 否 3、申请人是否有3个月以上申请项目的实习经历 是 否4、申请人在聘用单位聘用时间为： 年 月 日起至 年 月 日止。 （单位公章）年 月 日相关材料请申请人提交以下附件：身份证(复印件,1份)1寸正面免冠照片(3张)毕业证书(复印件)或者学历证明(1份)其他（单位营业执照复印件）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
