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1、打 结打结(tying knots)是结扎止血、组织缝合必不可少的方法之一。打结要求准确、可靠、并力求迅速。准确是要明确需打结的组织部位，不要在不需结扎的地方打结，否则容易损伤组织。可靠是必须使用正确的打结方法，不要让线结松脱，而引起出血或缝合组织裂开，给病人带来痛苦甚至危及生命。打结操作不熟练，将大大延长手术时间，因而打结这一技术常常是外科医生们必须刻苦练习的内容。结的种类有单结、方结、外科结和三重结等几种，不同的类型用于不同的部位。打结的方法有单纯手打结法和器械打结法两种，前者适用于大多数的手术操作；后者适用于浅部的缝合和一些精细的手术。打结有许多技巧需要掌握，此种技术的练习要不厌其烦，反
2、反复复地练，衣服的纽扣上、树枝上、钢笔上、书桌的脚上等都可以成为练习的场地，只有把打结技术练得运用自如，得心应手而又具有相当快的速度时，才可以正式用于病人的治疗。（一）结的种类 (1)方结 (2)三重结 (3)外科结 (4)假结 (5)滑结图 结的种类1正确的结 外科手术所用的结，必须牢靠，不能自行松解或脱落。结的种类很多，常用的有方结、三重结、外科结。(1)方结(square knot)：又称平结，是由两个方向相反的单结组成，是外科手术中最常用的一种。第一个结与第二个结的方向相反，线圈内张力越大，结扎越紧，故不易滑脱，最为牢靠。用于较小血管和各种缝合时的结扎。(2)外科结(surgeon k
3、not)：打第一个结时绕两次，使摩擦增大，在打第二个结时不易滑脱和松动，比较可靠。但比较费时，平时一般少用，多用于大血管或有张力缝合后的结扎。(3)三重结(extra half hitch on reef knot)：又称为三叠结、加强结，是在打好方结后，再打一个与第一结方向相同的结，以加强牢靠性，但因遗留在组织内的结扎线较多，用于有张力的缝合、结扎较大的动脉或肠线、尼龙线打结时。2错误的结通常发生的错误结是假结和滑结。(1)假结(false knot)：是两道结扎线方向相同的结，易于滑脱，不可采用。(2)滑结(slip knot)：是在打方结时，两手用力不均匀，只拉紧一端的线，形成滑结，更容
4、易脱落，应当尽量注意避免发生。（二）打结递线术中打结递线一般有两种方法即手递线法和器械递线法。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕钳来组织的血管钳递给另一只手；也有人将线卷绕钳夹组织的血管钳递给另一只手。一般来说，右利手者以左手握持线卷；左利手以右手握持线卷。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手从而打结的方法；也可将带线的血管钳绕钳夹组织的血管钳递给另一只手；从而使双手握住线的两端打结。递线方法根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线，对于交叉递线来说，第一个单结为右手
5、食指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。（三）打结方法 常用打结方法的有单手打结法、双手打结法、器械打结法。术中打结可用徒手或借助器械两种方式来完成。徒手打结在术中较为常用，可分为双手打结和单手打结法，根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。器械打结是借助于持针器或血管钳打结，又称为持钳打结法。1单手打结法单手打结法是常用的一种打方结方法，简便迅速。有左手或右手打结法，左右手均可打结。虽然各人打结的习惯常有不同，但基本动作是一致的。结扎止血时，一般由右手握血管钳，用左手打结较为方便而顺手
6、。单手打结，速度较快，可以缩短手术时间，但如操作不当，易成滑结。打结操作的三要素为：三点一线：打结收紧时，要求三点（两手用力点与结扎点）成一直线，切不可成角向上提起，否则，结扎时易于撕脱组织或使线结松脱。交叉：要打成方结，需用双手交叉，使两个结的打结方向相反，否则，将打成滑结。两手呈前后方向交叉打结较左右方向交叉打结更方便和实用。双手用力均匀：如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，亦可成为滑结。2双手打结法双手打结法既可用于打方结，也可用于打外科结。由于此法牢固可靠，线头短也能打结，除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为方便，尤其在钳带线打结时。缺点是操作稍繁，速度较慢。3器械打结法
7、又称为持钳打结法，此法用持针器或血管钳代替一只手拉线打结，方便易行。用于深部结扎，或线头较短，用手打结有困难，或为节省用线时。其方法是把器械放在缝线的较长端与结扎物之间，用长头端缝线环绕器械正、反各一圈，即可打成一个方结。此法缺点是结扣容易滑脱，尤其是缝合有张力时不易扎紧，需予注意。（三）注意事项1无论用何种方法打结，第一结与第二结的方向不能相同，否则就成假结，容易滑脱；即使两结的方向相反，如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，亦可成为滑结。均应避免。2使两手的用力点和结扣点尽量成为一条直线，不可成角向上提起，以免结扣点撕脱或结扣松弛，甚至造成滑结。 3打第一结扣时，拉线方向必须顺着结扎的方向，否
8、则结扎线容易在结扣处折断。打第二结扣时，注意第一结扣不要松弛，必要时可用一把血管钳压在第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去血管钳。4结扎时，用力应缓慢均匀。两手的距离不宜离线结太远，特别是深部打结时，常常难以双手同时进入深部操作，最好的办法是用一手指尖滑下按住线结处，缓缓地用力并拉紧，否则均易将线扯断或未扎紧而滑脱。5结扎之前，常需把线束放于生理盐水内浸湿，这主要是可以增加线的重量，便于操作，并可增加摩擦力，使结扎牢固。心脏听诊快速记忆歌诀1.正常心音第一心音低而长，心尖部位最响亮，一二之间间隔短，心尖搏动同时相，第二心音高而短，心底部位最响亮，二一之间间隔长。心尖搏动反时相。2.窦性心动过速
9、贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。情绪激动和运动，肾上腺素心率过。3.窦性心动过缓颅压增高阻黄疸，甲低冠心心肌炎。药物影响心得安，体质健壮心率缓。4.两个心音同时增强常人运动或激动，两个心音同时增，高血压病贫血症，甲亢发热亦相同。5.第一心音增强室大未衰热甲亢，甲搏用药一音强。二尖瓣窄拍击性，房室阻滞大炮样。6.第二心音强P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰，左右分流先心病，肺动脉压高起来，A2增强血压高，动脉硬化亦常在。7.第一心音减弱二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。8.第二心音减弱动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二心衰。9.钟摆律钟摆胎心率严重，心肌炎梗心肌病。10.第一心音分裂一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。肺动脉高压右心衰，机械延迟而形成。
