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1、危化品生产企业安全管理表格目录大全一、单位概况三、危险源种类水库大坝二、单位其他情况贮罐区液化气换气站（一）人员情况库区建筑施工工程安全管理人员危险性生产场所变配电所特种作业人员危险建（构）筑物渡口（渡船）伤亡事故压力管道铁路道口（专用线）（二）安全工作日志锅炉游乐场及游乐设施（三）安全评价压力容器电梯（四）单位周边环境加油（气）站自动扶梯危化品经营厂机动车辆剧毒品经营起重机械危化品运输重点设备剧毒品运输其他危险源危险品码头危险源周边环境放射源及射线装置 矿山注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。.页脚.单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间
2、职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备 注单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期:联系:.页脚.安全许可证单位名称:安全许可证名称许可证编号许可围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室单位负责人签章： 填报日期：填报部门负责人签章 联系：填报人
3、签章：.页脚.单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系：单位周边环境单 位 周 边 环 境 情 况可能灾害形式最大危险区域面积（m2）周 边 地 区情 况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单 位的 影响类型数量简要说明单位名称:填报人签章:.页脚.单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系：安全评价评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施单位名称:填报人签章:.页脚.安全管理人员档案卡姓名性别文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年
4、限证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至.页脚.特种作业人员档案卡证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至.页脚.页脚.伤亡事故报表伤 亡 事 故 概 况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中:死亡重伤轻伤其中非本企业其中:死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者 处理情况伤亡人员表.页脚.页脚.单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系：安全工作日志活动日期记录日期主题地点主要容单位名称:填报人签章:.页脚.贮罐区(贮罐)数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐个数贮存物质总量(ma)两罐间最小
5、距离(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(m2)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(ma)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(ma)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(oC)实际工作温度(oC)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式.页脚.贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5进 料 管道进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(oC)实际工作温度(oC)设计使用年限(年)启始投产时间出 料 管 道出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(M
6、pa)设计温度(oC)实际工作温度(oC)设计使用年限(年)启始投产时间填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系：.页脚.库区(库房)数据表库区名称环境功能区库区占地面积(m2)库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构耐火等级火灾危险类别设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m2)有无防火墙库房危险性质储存物 品1名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物名称.页脚.品3状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量(t)包
7、装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号填报人签章:库区库房间距表单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系：.页脚.危险性生产场所数据表生 产 场 所 概 况生产场所名称主要产品最大年生产能力正常当班人数生产场所面积(m2)固定资产总值(万元)生产场所地址危险物质生产场所名称:填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系：.页脚.危险建（构）筑物数据表名称用途正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积（m2）使用面积（m2）高度（m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是 否满足 现行规并简要 说明施工是否 符合要求
8、 并简要说 明曾受何种灾害改扩建情 况项目安全状况备注项目安全状况备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置地基基础地基滑坡吊车梁危房鉴定单位鉴定等级鉴定日期单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系:.页脚.管道名称管道编号管道类别公称直径（mm）材质壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（Mpa）强度试验压力（Mpa）严密性实验压力（Mpa）输送介质最高工作温度（C）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数量设计规设计单位安装规安装单位管道经过地区（厂区）设计设计规选用强度计算管道材质选用管道布线防腐措施决热措施与道路（建筑物或其 他管道）间距强度实验方法 及压力选用严密性试验方法
