《最新医疗医技质量管理考核标准 --执行版 .doc 1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新医疗医技质量管理考核标准 --执行版 .doc 1（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、最新医疗医技质量管理考核标准 -执行版 .doc 1玉屏县人民医院质量管理考核标准二零一二年目录一、?玉屏县人民医院质量管理考核标准?使用说明- 3 -四、医疗医技质量标准考核- 5 -非手术科室医疗质量考核标准- 5 -手术科室医疗质量考核标准- 7 -妇产科质量考核标准- 9 -麻醉科质量考核标准- 12 -门诊工作质量考核标准- 15 -急诊科质量考核标准- 17 -功能科质量考核标准- 19 -检验科质量考核标准- 19 -血库质量考核标准- 20 -放射科质量考核标准- 21 -病理科质量考核标准- 22 -药械科质量考核标准- 24 -一、?玉屏县人民医院质量管理考核标准?使用说明
2、一、 考核标准分为：医德医风，财产、财经、平安、卫生管理，医疗、医技教学质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组工作质量等内容。二、各类科室的考核内容及计分方法：科 室 类 别考 核 内 容合 计 扣分医德医风财产、财经、平安、卫生医疗、医技工作质量护理质量院内感染质量临床、门诊、急诊扣分医技、药剂扣分行政职能、后勤、班组扣分麻醉、手术室扣分供应室扣分三、考核方法：分二级考核：即科室自我考核一级，职能科室考核二级。1、一级考核：科室质控组和感控组对本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。2、二级考核：根据本标准的
3、考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。 要求：查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。 对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月10日前将上月考核评分结果报各相关主管院长与负责人审批后执行。四、考核要求：1、必须坚持实事求是原那么，严格掌握标准，严禁弄虚作假。2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反响，于下月重点考核，落实科室整改情况。3、必须按规定的时间完成。每少考核一个科室扣1分，每迟报一天扣1分，不按考核结果进行绩效奖金分配的科室扣1分。4、每项考核总分值均100分，采取扣完为止、不倒扣的原那么。
4、五、本?标准?在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。解释权归院级质量考核管理委员会。四、医疗医技质量标准考核非手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗方案，并按方案实施。接到医务科反响后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按方案实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录病历环节质量评价表。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医
5、务科3、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科4、建立事故、过失登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行。医务科5、“三基考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任科主任指定的临时负责人每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师或科主任查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行
6、一次扣1分。医务科7、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科9、完善病人各种书面知情同意制度。一处做不到扣1分发生不良后果按照相关规定执行。医务科10、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科11、按照分科专业收治患者。不符合一例扣1分经医务科、院领导同意后除外。医务科12、各种统计数据报表填写标准，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.
7、1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不标准每份扣0.1分。医务科13严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血平安措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验工程完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科14、住院重点病人管理制度、死亡病例制度落实到位。执行不到位一例次扣2分。医务科15、疾病诊疗技术常规符合标准。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。医务科16、专科技术操作符合标准。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生
8、专科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科17、各类化验、检查申请符合标准要求工程填写齐全，有病症、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，工程与标本相符。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科18、严格按照病历书写标准切实做好病历书写工作：入院记录24小时内标准书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗方案表达个体化，有针对性；主要诊断
9、依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗方案未表达个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处分。每份出院病历每迟交1天扣0.2分。医务科19、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合标准。不符合标准每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科20、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分；每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病
10、历一份扣5分。医务科21、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室22、医嘱单符合标准，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科23、各种辅助检查报告单粘贴整齐、准确，无丧失、无张贴错误做不到每项扣0.1分；遗失重要检查、检验报告单扣分。医务科24、年度有科内业务培训方案，每月科内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科25、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医务科26、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科27、临床科室及时向病人发送一日清单，病人欠款做到及时通知。
11、未及时发送一日清单一次扣1分；每发现错、漏收费一次扣0.1分。医务科28、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣1分防保科手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学方案，并按方案实施。接到医务科反响后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按方案实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录病历环节质量评价表。未按要求填报一次扣1
12、分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科3、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣1分，非核心制度一次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科4、建立事故、过失登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行。医务科5、“三基考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任科主任指定的临时负责人每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师科主任查房记录。查阅住院病历以及
13、实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科7、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科8、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论并做好记录，术者或一助在24小时内标准完成手术记录，有签名、有记录时间。未进行手术前讨论扣1分；未按照时间完成记录一次扣0.1分；未按照要求书写一份扣0.1分。医务科9、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科10、择期手术病人术前平均住院日3天。每超期一天每例扣0.1分。
14、医务科11、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣1分发生不良后果按照相关规定执行。医务科12、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科13、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室经医务科、院领导同意后除外。医务科14、各种统计数据报表填写标准，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不标准每份扣0.1分。医务科15、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合标准。不符合标准每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科16、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分，每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科17、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室18、医嘱单符合标准，重要医嘱要有
