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1、入 院 记 录姓名：董佩华出 生 地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：建湖县草堰镇棉花厂年龄：48岁家庭住址：建湖县草堰镇婚姻：已婚供 史 者：患者本人及其家属（可靠）民族：汉族入院日期：2004-11-22 11：15职业：工人记录日期：2004-11-22 11：15主 诉：外伤后左肘部、前臂肿痛、出血、功能障碍二小时余。现 病 史：二小时前，患者左肘后部、前臂不慎被机器碾压致伤，即觉左肘部、前臂疼痛、创口出血不止，局部软组织肿胀，伴左肘关节、前臂及左腕关节功能丧失，伴左手麻木，伴左上肢酸困、乏力，伴口渴、面色苍白。在当地医院作包扎处理后，转至本院。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无
2、四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，神志清晰，精神萎靡。过 去 史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。个 人 史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史；已婚、已育。家 族 史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查T:36.4 P:80次/分 R:20次/分 BP:100/55mmHg精神萎靡，神志清晰，反映迟钝、表情淡漠，发育正常，营养中等，急性失血病容，自动体位，扶入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄
3、染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。颈软、对称，气管位置居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphys征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音56次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。专 科 情 况精神萎靡，急性失血病容，反映迟钝、表情淡漠。左前臂上段后部经肘后部、至左肘内侧部见约12.
4、0cm长斜行创口，创口出血较多、中度污染，创缘软组织挫伤；创口内可见左肱三头肌、肘后肌、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌及指深屈肌肌腹、肌腱外露，并见左尺神经外露、表面呈紫褐色。左前臂上段桡侧见16.0cm长轴行创口，创口重度污染，创腔活跃性出血，创壁软组织重度碾挫伤；创腔内见左肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌及肘后肌肌腹断端广泛外露；左桡神经深支及桡侧腕长短伸肌、旋后肌肌支断端外露，左桡骨上段骨折端外露。左肘部软组织显著肿胀。左肘部创口触痛显著，左桡骨上段压痛，纵向叩击痛（+）、反常活动（+）、骨擦感（+）。左肘关节主动运动功能丧失，左前臂旋转功能丧失。左腕关节背伸功能丧失，呈“腕下垂”畸形
5、。左手各指伸指功能丧失，左手末梢毛细血管充盈稍迟缓。实验室及辅助检查X 线 片 示：左桡骨上段、桡骨头远侧3.0cm以下骨质连续性、完整性中断，骨折区严重碎裂，骨折端移位显著。入 院 诊 断:左肘部、前臂上段绞轧伤-1.左桡骨上段开放性粉碎性骨折，2.左桡神经深支断裂伤，3.左尺神经、桡神经浅支挫伤，4.左肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌及肘后肌肌腹断裂伤.医师签名:张文生病 程 记 录2004-11-22 11：15（首次）患者董佩华，男性，48岁，系建湖县草堰镇棉花厂工人。因“外伤后左肘部、前臂肿痛、出血、功能障碍二小时余”而收治入院。诊断依据及病史特征如下:1.患者男性，48岁
6、，工人。明确的创伤史。2.现病史: 二小时前，患者左肘后部、前臂不慎被机器碾压致伤，即觉左肘部、前臂疼痛、创口出血不止，局部软组织肿胀，伴左肘关节、前臂及左腕关节功能丧失，伴左手麻木，伴左上肢酸困、乏力，伴口渴、面色苍白。在当地医院作包扎处理后，转至本院。3.专科体检: 左前臂上段后部经肘后部、至左肘内侧部见约12.0cm长斜行创口；创口内见左尺神经外露、表面呈紫褐色。左前臂上段桡侧见16.0cm长轴行创口，创口重度污染，创腔活跃性出血，创壁软组织重度碾挫伤；创腔内见左肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌及肘后肌肌腹断端广泛外露；左桡神经深支及桡侧腕长短伸肌、旋后肌肌支断端外露，左桡骨上
7、段骨折端外露。左肘部软组织显著肿胀。左肘部创口触痛显著，左桡骨上段压痛，骨擦感（+）。左肘关节节主动运动功能丧失，左前臂旋转功能丧失。左腕关节背伸功能丧失，呈“腕下垂”畸形。左手各指伸指功能丧失。4.辅助检查:X线片示: 左桡骨上段、桡骨头远侧3.0cm以下骨质连续性、完整性中断，骨折区严重碎裂，骨折端移位显著。依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为:左肘部、前臂上段绞轧伤。鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。诊疗计划:1.完善术前检查、必要的术前准备工作。2.急诊行手术治疗。3.抗炎、消肿、支持、神经营养及补液治疗。4.对症治疗，防治并发症。5.观察病变、交代病情。医师签名:张文生
