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1、梗阻性黄疸超声诊断的临床价值超声检查对梗阻性黄疸的诊断价值王德辉施政邓学东摘 要目的探讨超声检查对梗阻性黄疸的诊断价值，方法超声检 查106例临床疑诊梗阻性黄疸患者的肝内外胆管、胆囊和胰管声像 特征，并与CT、X-线造影及手术病理结果对照。结果106例临床疑诊梗阻性黄疸患者，94例超声检出肝内 或肝外胆管扩张并确定病因，3例未见胆管扩张，6例探查不清。另3例超声发现胆管扩张而临床未发现黄疸，经随访确诊。3例老年人、胆囊切除术后的患者胆管轻度扩张，经长期随访 未见明显异常。结论超声检查能较完整地显示扩张的肝内外胆管，具有安 全、便捷、准确、价廉等特点，在鉴别诊断梗阻性黄疸及梗阻病 因方面有重要价
2、值。关键词超声检查梗阻性黄疸资料与方法研究对象2005年1月一2006年12月106例临床疑诊梗阻性黄疸患者， 男性45例，女性：61例，年龄24 61岁，平均44岁，临床出现黄疸或超声 检查胆管扩张。仪器与方法 仪器 使用飞利浦EnVisor彩超诊断仪，凸阵探 头，探头频率2 5MHzo方法 常规扫查肝内胆管、肝外胆管、胆囊、胰腺，对可 疑扩张患者进一步作脂餐试验或CT、ERCP或PTC检查。胆总管下段显示困难的患者，可采用下列方法提高诊断准确性:饮水，以排除胃肠道气体；脂餐试验：脂餐后胆管管径不变或扩张更为明显的病例，应高度警惕其有 胆系梗阻；诊断标准1）、肝内胆管：左右肝管内径大于2mm
3、，则提示存在扩张；二级以上的正常肝 内胆管一般不易显示，若肝内胆管出现下列征象，则提示有扩张平 行管道征：肝内胆管宽度扩张至与相邻门静脉相似；双筒枪征: 肝内胆管宽度扩张超过相邻门静脉；探针征：平行管征出现在脂 肪肝患者，由于管道外壁被肝实质的强回声掩盖，超声上仅能看见 门静脉与胆管之间的强回声界面，如同探针一般上总的感觉是肝内 管道很多；肝门处的肝内胆管呈放射状扩张如星状或树枝状 2）、肝外胆管：正常肝外胆管声像图显示肝总管内径小于4mm，胆总管内径为 6 8mm。若肝总管内径大于5mm，胆总管内径大于10mm，即有扩张。从肝门部移行扫查扩张的肝内胆管，可见与肝外胆管相连，扩 张的肝外胆管上
4、段与伴行的门静脉呈现为双筒枪征。5：4-5；肝内多管征：肝内胆管扩张时，超声5。结果106例黄疸患者，94例探及肝内、外胆管扩张（其中50 例肝内外胆管同时扩张），3例未见胆管扩张仅见胆管壁回声增强僵 硬感，6例因肥胖、肠道气体过多探查不清。梗阻部位及原因为：梗阻部位：1）、胆总管下段或主胰管汇合部梗阻50例：梗阻部位以上的胆总管、胆囊管、左右肝管、肝内胆管均扩张, 胆囊增大，其中伴主胰多扩张者12例。2）、肝总管与胆囊管汇合部以上梗阻35例：肝总管、左右肝管、肝内胆管扩张，胆囊不增大。3）、左或右肝管梗阻20例：单侧肝管扩张8，左右肝管汇合部梗阻12例，4）胆囊颈管 梗阻2例。梗阻病因：胆管
5、内病变：结石80例、蛔虫1例；胆管壁病变：炎症2例、肿瘤22例；胆管外病变：胰头癌7例、壶腹部肿瘤2例。先天性胆管扩张。另：超声发现总胆管扩张而患者就诊时未发现黄疸6例，随访出现 黄疸者3例病因分别为肝内胆管肿瘤、胆总管结石、胰头肿瘤；3 例随访未见明显异常。讨论1、梗阻性黄疸由肝内、肝外胆管的梗阻所致，可发生 在肝细胞至壶腹部之间的任何部位，过去依赖于逆行胰胆管造影、 经皮肝穿刺胆管造影，然而这些方法不可避免地给病人带来一定的 损伤和痛苦。其应用受到一定限制。超声检查能较完整地显示扩张的肝内外胆管，及梗阻的病因， 具有安全、便捷、准确，价廉等特点，在诊断梗阻性黄疸方面成 为首选。2、在本文病
6、例中，胆管结石70例、胰头部肿瘤9例及胆 管癌18例，三者占梗阻性黄疸病因的90%以上。故需高度重视对结石与软组织肿瘤的鉴别，一般结石为强回声 团块，与胆管壁分界清楚，多数有明显的声影（图1）；而胆管癌、 胰头癌等软组织肿瘤呈不均匀的低回声，与胆管壁分界不清，无声 影（图2）。3、超声对良恶性梗阻鉴别的价值：有学者6 提出：CBD （胆总管内径）/RHD （右肝管内 径）+LHD （左肝管内 径）的比值有助于良恶性梗阻的鉴别，CBD/（RHD+LHD）1时，良 性梗阻可能大，而CBD/（RHD+LHD） V1时恶性梗阻可能大。梗阻原因中，良性病变约占2/3，以胆总管结石多见；恶性 占1/3，以
7、胰头癌多见。结石所致之梗阻多为不全性梗阻，因结石具有球瓣效应（ball valve effec t),当胆道内炎症水肿消退，嵌顿的结石得到松动， 胆汁引流，胆管压力减轻，梗阻缓解，扩张程度较轻，不致引起 肝内胆管扩张；肿瘤所致之梗阻，胆道内压力高而持续，一般不会 缓解，趋向完全梗阻，最终导致肝内胆管扩张。本文50例肝内外胆管同时扩张患者，42例为结石，其中38 例 CBD/ RHD+LHD VI ； 8 例肿瘤患者， 其中 6 例 CBD/ RHD+LHD 1。与该学者结论相符。故肝内胆管高度扩张病例，应多注意寻找肿瘤病灶。4、本文3例梗阻性黄疸患者无胆管扩张管还来不及扩张。在超声所见与临床不
8、符时，应该定期复查。仔细检查时，常常能在不扩张的胆管内找到结石胆管壁的纤维 化和先天性胆道闭锁。由于硬化性胆管炎、慢性肝炎或肝硬化时，胆管周围的肝实质 僵硬，肝内胆管不可能扩张。、胆囊颈管梗阻：小部分胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿者，因肿大的胆囊向外压迫 而致梗阻性黄疽，即Mirizzi综合征。Mirizzi综合证是指因胆囊管或胆囊颈结石嵌顿、合并炎症引 起肝总管狭窄所致的梗阻性黄疽和胆管炎。临床表现与3，5：如果胆管是近期梗阻的，胆11。其它3种没有胆管扩张的梗阻是：肿瘤的阻塞、胆总管结石相似，多数有腹痛，2 / 3合并黄疸, 诊断比较困难。超声征象5 为：胆囊管以上胆管扩张；胆囊管或胆囊颈结石嵌
9、顿；胆总 管正常。5、本文3例临床发现黄疸前超声已发现胆管扩张阻塞部分 肝内胆管，而其它部位没有梗阻时；胆总管结石的球瓣效应导 致梗阻的间断性解除，使得胆汁得以排除，所以不出现黄疸； 慢性不完全性梗阻或缓慢进展的梗阻，（本文为胰头肿瘤引起的不全 梗阻）。6、本文3例超声发现总胆管轻度扩张患者，临床未见明显 异常，分析发现患者为老年人或行胆囊切除术后。故老年人、胆囊切除术后的患者肝外胆管轻度扩张可以是不全 梗阻的结果，也可以是正常生理变化，是统计学的重叠区，以致 单靠内径来判断是否存在梗阻不可靠，梗阻可以不发生扩张而扩张 也不一定存在梗阻，需进一步作脂餐试验或其它检查。7、对某些超声难以显示的病
10、例，如过于肥胖、肠道气体过 多、胆总管下段的微小病变等，须进一步做PTC、ERCP或CT及 胆道镜等检查，以弥补超声显像的不足。近年一些学者开始用超声内镜在十二指肠内检查肝外胆管下段 病变，使超声对梗阻性黄疸的诊断更趋完善。3,5。分析原因 当肿瘤 参考文献1 Gross BH, Harter LP, Gore RM, et al. Ultrasonic evaluation of common bile duet stones prospectivecomparison with endoscopic retrogradecholangiopancreatography. Radiology
11、 1 983;1 46:471 -474 2 Majeed AW et al. Common duct diameter and choledocholithiasis. Clinical Radiology 1 999; 54:1 701 72 3沈延政、邓学东、黄敏等.超声医生临床实用技术指南北京：人民卫生出版社，2019, 39-48 4 Ingram C, Joseph AEA. The stilette sign: the appearance of dilated ducts in the fatty liver. Clin Radiol 1989;40: 257-258 5 eire HB,Cosgrove DO, Dewbury KC, et al. Abdominal and general ultrasound. 2nd6石建民，张缙熙.实时超声检查胆囊、胆管、 胰管及梗阻性黄疸的评价.中华物理医学杂志1983； 5：20-21 7、实用腹部超声诊断学 主编 曹海根 王金锐 人 民卫生出版社213 214。ed. Churchill Livingstone, 2019, 297-347
