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1、宫腔镜检查室医院感染预防与控制措施一、严格按照卫生部卫医发（2004） 108号内镜清洗消毒技术操作规范的要求执行。二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜及附件的清洗、消毒、灭菌等方面的知识和技能，正确掌握内镜构造及保养知识，清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备 的使用方法以及标准预防及职业安全防护的原则和方法。并接受相关的医院感染管理知识培 训，新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。三、布局合理，分区明确、标识清楚。应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等。其面积与工作需要相匹配。四、宫腔镜诊疗室1. 室内的每个诊疗单位设有诊疗床、主机、吸引器、治
2、疗车等基本设施。2. 内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。3. 诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。4. 手卫生设施完善，采用非手触式水龙头。五、清洗消毒室1. 独立设置，保证通风良好。2. 清洗消毒流程应做到由污到洁，将操作流程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。3. 配有以下设施、设备：（1）清洗槽。手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽。（2）全管道灌流器。（3）各种内镜专用刷。（4）压力水枪。（5）压力气枪。（6）测漏仪器。（7）计时器。（8）内镜及附件运送容器。（9）低纤维絮且质地柔软的拭布、垫巾。（10）手卫生装置，采用非手触式水龙头。5. 宜配备动力泵（与全
3、管道灌流器配合使用）、超声波清洗器。6. 如使用内镜自动清洗消毒机要求符合GB30689的规定，具备清洗、消毒、漂洗、自身消 毒及测漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。7. 清洗消毒室的耗材应满足以下要求：（一）水：应有自来水、纯化水、无菌水。自来水水质应符合GB5749的规定。纯化水应符 合GB 5749的规定，并应保证细菌总数0.2m，并定期更换。无菌水为经过灭菌工艺处理的 水。必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。（二）压缩空气:应为清洁压缩空气。（三）医用清洗剂应满足以下要求：1. 选择适用于内镜的低泡医用清洗剂；2. 根据需要选择特殊用途的医用清洗剂，如具有去除生物膜作用的医用清洗剂
4、。3. 医用润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不影响灭菌介质的穿透性和器械的机械性能。（四）消毒剂应满足以下要求：1. 应适用于内镜且符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；可选用邻苯二甲醛、戊二 醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂，也可选用其他消毒剂；2. 酸性氧化电位水应符合GB 28234的规定。（五）灭菌剂应满足以下要求：1. 适用于内镜且符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；可选用戊二醛、过氧乙酸，也 可选用其他灭菌剂；（六）消毒剂浓度测试纸：应符合国家相关规定。（七）干燥剂：应配备75% 95%乙醇或异丙醇。六、内镜与附件储存库（柜）内表面应光滑、无缝
5、隙，便于清洁和消毒，附件储存库（柜）应通风良好，保持干燥。七、硬式内镜或需灭菌的内镜 送消毒供应室集中处理，有灭菌设备的内镜室严格按照相关要求操作。八、储存1. 内镜干燥后应储存于内镜与附件储存库（柜）内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由 位，并将取下的各类按钮和阀门单独储存。2. 内镜与附件储存库（柜）应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。3. 灭菌后的内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品储存要求进行储存。九、设施、设备及环境的清洁消毒1. 每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他符合国家相关规定的消毒剂进行消毒。2. 每次更换消毒剂时，应彻底
6、刷洗消毒槽。3. 每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。十、监测与记录（一）使用中的消毒剂或灭菌剂监测1. 浓度监测（1）应遵循产品使用说明书进行浓度监测。（2）产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测，重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监 测，消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。（3）酸性氧化电位水应在每次使用前，应在使用现场酸性氧化电位水出水口处，分 别测定pH和有效氯浓度。2. 生物监测每季度应监测1次，监测方法应遵循WS/T 367的规定。（二）内镜清洗消毒
7、效果监测1. 消毒内镜每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。2. 监测方法应遵循GB 15982及我院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度的规定，消毒合格标准:菌落总数3. 当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测，方法应遵循GB15982医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度的规定。（三）手卫生和环境卫生学监测：1.每季度对医务人员手消毒效果进行监测，监测方法应遵 循WS/T313及医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度的规定。2. 每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果
8、进行监测，监测方法应遵循WS/T 367及我 院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度的规定。（四）质量控制过程的记录与可追溯要求1. 记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具 唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。2. 记录使用中消毒剂浓度及生物学的监测结果。3. 记录内镜的生物学监测结果。4. 留存内镜清洗消毒机运行参数打印资料。5. 记录手卫生和环境消毒质量监测结果。6. 记录具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应6个月，其他监测资料的保存 期应3年。十一、个人防护用品：应配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面 罩、帽子、手套、专用鞋等。十二、发生职业暴露按照医院医务人员职业暴露管理制度中的相关流程操作。十三、医院感染管理科每季度对内镜室空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂及内 镜进行采样监测，及时反馈监测结果。若结果不合格时，科室应分析原因并进行整改和记 录。十四、医疗废物管理应当按照医院医疗废物管理制度进行分类、处理。临床内镜室医院感染预防与控制措施参考标准：深圳市人民医院规章制度汇编（2017版）院感分册编号：YG-YGGL-ZD-0027-003 院感编号：YGK-II-008
