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1、抗菌药物合理使用专项整治材料汇编江苏大学附属医院二一一年六月目 录1、院字2011第21号关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知各科室：为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议精神，根据全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫医政发201156号），结合2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号）和卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发201130号）要
2、求，我院决定自2011年至2013年，开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案印发给你们，请组织认真学习，加强科室抗菌素使用管理。附件：2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 二一一年四月十八日 江 苏 大 学 附 属 医 院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案及卫生厅2011年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，结合2011年
3、“医疗质量万里行”活动方案和卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知，给合我院抗菌药物应用实际情况，经研究制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与临床路径、“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动和医院感染管理有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药
4、安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。 二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、组织管理为确保该项活动取得实效，医院成立领导小组和技术指导小组（名单见附件），活动办公室设在医务处，负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，制定医院抗菌药物临床应用专项整治
5、活动方案，并组织实施，加强抗菌药物合理使用知识培训，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织对全院各科室抗菌药物临床应用情况进行督导检查，针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施，努力实现抗菌药物临床合理应用各项指标。科室负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。 四、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医院与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，将抗菌药物合理应用情况作为科室综合目标考核以及科主任聘用的重要指标。科室负责人作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗
6、菌药物临床应用管理作为医疗质量和医疗安全管理的重要内容纳入工作安排。个人作为抗菌药物合理使用的直接责任人与晋升、评先评优直接挂钩。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院感染性疾病科和临床微生物室配备的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室
7、抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，建立限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序并严格执行，进一步规范使用特殊使用抗菌药物审批手续，未经审批而使用特殊使用抗菌药物的医师或医疗小组将按使用特殊使用抗菌药物的全部金额进行考核。（五）加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、
8、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发医院执业许可证的卫生行政部门备案。医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生
9、行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60
10、%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD人/天以下，抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测，医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且
11、频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（九）严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物
12、处方权或调剂资格。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，实际处方、医嘱低于50份的全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，取消处方权并按不合理使用抗菌药物费用的50%对责任人进行绩效考核，相关责任人须经培训并考核合格后方可恢复处方权。点评结果作为科室和医务
13、人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 （十一）由医务处牵头各相关部门每月对临床抗菌药物合理使用的相关控制指标进行统计、公示和考核，每月对临床抗菌药物合理使用情况进行特殊药品、I类切口等专项检查与点评，节假日督查中加入抗菌药物合理使用检查，检查和督查情况在每月质量通报中进行通报，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形对科室负责人及责任医师给予警告、限期整改、通报批评、扣除部分或全部绩效工资，对问题严重的要撤销科主任行政
14、职务，对相关医务人员作出相应处理，对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。五、活动步骤（一）研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。（5月份完成） （二）自查自纠。医院根据卫生部、省级和市级卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床购置和应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生厅备案。（5月底起） （三）督导检查。医院每月组织开展医院抗菌药物临床应用重点抽查和专项检查。结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织对全院进行专项督导检查。分别对抗菌
15、药物临床应用中发现的严重问题的科室和个人予以处理。（5月底至10月）（四）总结交流。2011年10月底前，按照要求将本院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送上级卫生行政部门，部署下一阶段抗菌药物临床应用专项整治活动。六、工作要求 （一）提高认识，加强管理，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各相关职能部门及临床科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强管理，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各相关职能部门要结合本院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各相关职能部门在推进活动不断深入开展的同时，认真总
