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1、心肺腹体格检查心、肺、腹体格检查及神经系统检查培训材料（诊断学第六版）第五章 胸部及肺检查第一节胸部的体表标志胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成，骨骼结构见图2-5-1。其前部较短背部稍长。胸部检查除采用常规的一般物理检查外，目前已广泛应用于临床的检查方法有X线检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至可以作出病因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和哕音等等，
2、却不能从上述的这些检查中反映出来，因此，这些检查方法至今尚未能完全取代一般的物理检查。胸部基本的物理检查临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。 传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊
3、和触诊的倾向，又可避免重要体征的遗漏。第一节胸部的体表标志胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的即是判断这些脏器的生理、病理状态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意义。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。一、骨骼标志 胸骨上切迹(suprastemalnotch)：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。 胸骨柄(manubriumstemi)：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。 胸骨角(stem
4、nalnotch)：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约Scm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。 腹上角：为左右肋弓(由两侧的第7-10肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角(infrastemalangle)，相当于横膈的穹窿部。正常约70 -110，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。剑突(xiphoidprocess)：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正
5、常人剑突的长短存在很大的差异。 肋骨(db)：共12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1-7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11-12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋(freeribs)。 肋间隙(intercostaspace)：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙，其余以此类推。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。 肩胛骨(scapula)：位于后胸壁第
6、2-8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。 脊柱棘突(spinousprocess)：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。 肋脊角(costalspinalande)：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。二、垂直线标志 前正中线(anteriormidline)：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线
7、。 锁骨中线(midclavicularline)(左、右)：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。 胸骨线(sternalline)(左、右)：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 胸骨旁线(parastemal line)(左、右)：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。 腋前线(anterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋后线(posterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。 腋中线(midaxillaryline)(左、右)：为自腋窝顶端于腋前线和腋
8、后线之间向下的垂直线。 肩胛线(scapular line)(左、右)：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 后正中线(posteriormid line)：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。 三、自然陷窝和解剖区域腋窝(axillary fossa)(左、右)：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝(suprastemal fossa)：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝(supraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝(infraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨下
9、方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。肩胛上区(supraseapular region)(左、右)：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区(idls8capularregion)(左、右)为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。 肩胛间区(interscapular region)(左、右)为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。四、肺和胸膜的界限气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸廓内，在平胸骨角即胸椎4、5水平处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，左主支气
10、管细长而倾斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分别进人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊(图2-5。3)。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。 肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中13与内13交界处。 肺外侧界：由肺上界
11、向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。 肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4-6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。 肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。 叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙
12、，右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘(图2-5-4)。胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜(visceral pleum)，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜(parietal pleura)。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空
13、腔。胸膜腔，内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦(sinusphrenicocostalis)，约有二三个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸 壁 检查胸壁(chestwall)时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。 ： 1静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 2皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿(s
14、ubcutaneousemphysema)。以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。 3胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。 4肋间隙必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。
15、肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。二、胸廓 正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。常见的胸廓外形改变有：1. 扁平胸(nalchest)为胸廓呈扁平状，其前后径不及右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。 2. 桶状胸(banelchest)为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。 3佝偻病胸(rachiticchest)为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之
