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1、中华医学奖申报书项目编号上海市口腔栽种诊断技术临床应用技术评估申请书申请单位（盖印）主管部门（医疗机构允许证核发部门）申请时间：年月日上海市口腔医学会二一七年制申请须知一、本申请书的内容均为真切信息；二、严格依据医疗技术临床应用管理方法的有关规定，成立和完美技术应用的规章制度和操作规范，保证医疗安全；三、注意病例资料的整理和剖析，实时总结临床应用信息，如期接受评估；四、如应用时期发生医疗技术临床应用管理方法第四十一条所规定情况的，立刻暂停临床应用并上报市卫计委；五、如应用时期发生医疗技术临床应用管理方法第四十四条所规定情况的，报请市卫计委决定能否需要从头进行医疗技术临床应用技术评估。项目负责人
2、阅知并署名日期填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应1填报本表。二、申请书各项内容，一定脚踏实地，内容真切，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。三、全部填写入表格的技术人员一定是获得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘任人员。四、请在电脑上填写本申请书。填写时请不要改变表格构造。表格中“打勾”复选框图样为“”或“”。五、填写完成后，请双面打印，经医疗机构法人、项目负责人署名确认并加盖单位公章后，报送纸质文本2份，以及本申请书WORD电子文档。六、同时，将有关附件资料装订成册（按附件资料清单做好标签）后一并报送（请聚集制作成电子文档，如PDF格式文档）。有关附件资
3、料以下：（一）医疗机构基本状况医疗机构执业允许证副本及其复印件（加盖医疗机构公章）医疗机构正门照片（包含机构名称、地址、执业允许证等）口腔栽种诊断室360度全景照片（包含水槽、空调、栽种机、栽种器材、翻开的手术包等）消毒隔绝室360度全景照片及消毒隔绝规章制度（加盖医疗机构公章）5.放射间360度全景照片（包含放射允许证、曲面体层X线机、牙科线机等）（二）设备设备基本状况必备设备口腔栽种机口腔外科器材栽种体植入专用器材栽种修复专用器材栽种牙周专用器材骨增量设备及有关专用器材曲面体层X线机牙科X线机高压灭菌设备超声冲洗设备)供给加盖生产企业及医疗机构的三证（营业执照、允许证、注册证）22.应有资
4、料栽种体骨粉骨膜供给加盖生产公司及医疗机构的三证（营业执照、允许证、注册证）（三）人员基本状况口腔栽种医师资格证、执业证、职称证、学分证、毕业证及其复印件（加盖医疗机构公章）从事使用射线装置的医疗技术人员供给放射工作人员证及其复印件（加盖医疗机构公章）护理人员执业资格证、职称证及其复印件（加盖医疗机构公章）（四）有关的技术管理规范和管理制度临床应用管理制度（加盖医疗机构公章）评估与管理档案制度（加盖医疗机构公章）动向管理记录等（加盖医疗机构公章）（五）风险评估及应急方案（六）口腔栽种专科病历，病历需包含：知情赞同书（包含采纳的方案、系统、花费）放射影像资料粘贴处术前惯例血液检查：包含血细胞剖析
5、（血惯例）、血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP）、血浆纤维蛋白测定F）等粘贴处栽种有关资料标签（可追忆的条形码）粘贴处（七）原始资料真切确认书（八）卫生行政部门要求的其余有关文件3七、项目编号由上海市口腔医学会填写。4一、医疗机构基本状况名称性质综合性医院专科医院其余：营利性非营利性医院等级级等其余：总占地面积平方米椅位数在编人人张员单位地址邮政编码医疗机构主管部门（医疗执业允许证核发部门）固定电话传真机构联系人手机邮箱项目负责人手机邮箱有关的技术管理规范和管理制度(临床应用管理制度、评估与管理档案制成立未成立度、动向管理记录、消毒隔绝规章制度等)风险评估及应急方
6、案成立未成立口腔栽种专科病历及归档成立未成立填写内容为：1、医疗机构允许证副本上批准的诊断科目相2、单位概略应3、口腔颌面外科：展开业务范围、展开年限、年病例数、人员状况、主要设备科4、口腔修复：展开业务范围、展开年限、年病例数、人员状况、主要设备室5、口腔内科：展开业务范围、展开年限、年病例数、人员状况、主要设备设6、口腔放射：展开业务范围、展开年限、年病例数、人员状况、主要设备置情况5二、申请单位有关学科基本状况（一）项目负责人姓名性别出生年代日执业所在科室证书编号执业范围毕业学校学历、学位专业、专长执业地址专业年限（若有多个请按次序写明）获取职称职称时间独立本技术展开办理并发年限症能力1
7、.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（深造）状况时间地址指导医师操作例数参加例数其余需说明状况6个人专业工作简述含主要科技成就：（二）学科人员（包含负责人，参加栽种的医师、放射人员、护理人员等）学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年纪学历职从事本专业年限执业范围称人员情况以上人员供给的资格证、执业证、毕业证、职称证、学分证等切合能否切合对于印发口腔栽种技术管理规范的通知的规定不切合7（三）项目所在科室的专用设备、设备及工作基础独立诊断室个独立椅位张场所名称面积（平方米）其他场场所情所况情（况包括放射科等）独立设置的、切合诊断要求的口腔栽种诊断室有无栽种诊断室能否切合消
8、毒隔绝规范的要求切合不符合设备名称型号及产地台数口腔栽种机专口腔外科器材用栽种体植入专用器材设必栽种修复专用器材备栽种牙周专用器材备情骨增量设备及有关专用器材设况曲面体层X线机备牙科X线机高压灭菌设备超声冲洗设备8应栽种体有骨膜材骨粉料以上设备及植入资料供给的三证能否切合有关管理规定切合不切合已展开项目展开展开时间工作量（详细名称）范围（年）（例/年）口腔颌面外科口腔内科口腔修复目口腔放射前口腔栽种已开展同类技术应用情况是否以上状况能否真实（四）近三年内能否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）9三、展开该项技术的目的、意义和实行方案（一）目的和意义（需包含医院的整体业务量与此项技术有关医
9、疗需求等）：（二）实行方案：10四、该项医疗技术的基本概略（卫生行政部门宣布的技术目录内的技术除外）（一）技术路线（包含技术方法、所采纳的仪器设备及技术的科学性等）：11（二）该项技术的国内外应用状况（包含该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获取有关监察管理部门的准入状况）（三）适应症：12（四）禁忌症：（五）不良反响：13(六)该项技术的疗效判断标准及评估方法：（七）与同种疾病的其余诊断技术的风险、疗效、花费及疗程比较：14五、该项目的应急方案微风险评估（一）该项技术的风险评估及应急方案：（二）该项技术的质量控制举措：15六、自评报告请从医疗机构综合实力、栽种医师资质条件、技术展开先期准备工作和技术管理等方面论述。（详细内容参照管理规范等有关文件，请逐条自我评估)16七、申请单位建议单位公章：医疗机构法人署名：项目负责人署名：日期：17
