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1、四月份护理查房时间：2012-04-30地点：303 示教室参加人员：徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描 王艳 丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄 主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1. 现病史： 李有顺，男性， 71 岁，诊断：腰椎滑脱症（ L3、 4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、 颈椎间盘突出症、 重度骨质疏松症， 患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于 2012-04-21 入院，入院时T: 37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行 椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清， T: 36.5度，R19次/分，BP110/5
2、6mmg,P62次 / 分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、 消肿、 营养神经治疗。 04-27 停引流管， 04-30 停尿管。 04-28 抽血化验示： 白 细胞：10,血红蛋白：106g/l ,血沉：52mm/hr, C-反映蛋白：133.31 , 05-01已佩戴支具 下床活动。2. 既往史 ：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。3. 个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”
3、疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。4. 婚姻史; 适龄结婚，子女体健。5. 家族史： 否认家族性遗传病传染病病史6. 五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。睡眠： 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管， 04-30 拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7. 心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8. 体格检查： 神志清楚， 查体合作， 发育正常， 营养中等， 推入病房。 全身皮肤粘膜无黄染， 皮温正常，无肝掌、蜘蛛
4、痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音， 双
5、肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及， Murphy 征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4 次/ 分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9. 专科情况： 脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限， L3 椎体旁压痛，双肾区叩击痛- 。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（ - ） ，加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10. 实
6、验室及器械检查： 腰椎正侧位+全胸片（本院， 2012-04-21 ） ： L3 椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-21 1. 恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关护理目标：患者 3 日内恐惧减轻，并积极配合治疗护理措施：1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐04-24 评价：患者情绪稳定，能
7、积极配合治疗04-21 2. 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识护理目标：患者 3 日内能掌握疾病的相关知识护理措施：1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。3、加强宣教的次数。4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。04-24 评价：患者能复述疾病的相关知识。04-21 3. 自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。护理措施：1、指导患者使用床头信号铃。2、将日常生活用品至于触手可及处。3、协助患者床上大便。4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。5、鼓励患者做力所能及的事。6、告知患者卧床
8、的重要性，勿起床。05-01 评价：患者住院期间生活所需得到满足。04-23 4. 潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1 、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06 评价：患者住院期间 1-2 天排便一次。04-23 潜在并发症：皮肤完整性受损护理目标 : 患者卧床期间皮肤完好。护理措施：1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清
9、楚。4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。05-01 评价：患者卧床期间皮肤完好。04-24 5. 睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关护理目标：患者住院期间每日睡眠 8 小时。护理措施：1、保持病室安静，温湿度适宜。2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。3、控制陪客，保证患者睡眠时间。4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。5、遵医嘱使用镇静止痛剂。05-07 评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-24 6. 疼痛：与手术有关护理目标 : 患者住院期间能耐受疼痛。护理措施：1、采取正确的体位，指导其卧床休息。2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。3、加强自
10、我调整，保持情绪稳定，精神愉快。4、安慰病人，转移其注意力。5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。05-06 评价：患者能耐受疼痛。04-24 7. 舒适的改变：与手术有关护理目标：患者感觉舒适。护理措施：1、保持病室整洁，温湿度适宜。2、术后6 小时指导患者去枕平卧，吸氧。3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。5、术后6 小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。04-29 评价：患者术后舒适感逐渐恢复。04-24 8. 知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识护理目标：患者 3 日内能掌握功能锻炼知识。患者措施：1、评估
11、患者的文化程度，理解能力和接受程度。2、介绍术后注意事项。3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。5、每日加强宣教。04-27 评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。04-24 9. 潜在并发症：下肢深静脉血栓护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。护理措施：1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。3、密切关注患者的D-D 聚体。4、指导患者床上多活动肢体。5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。05-01 评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24 潜在并发症：坠积性肺炎护理目标
12、：患者住院期间未发生肺部感染护理措施：1、指导其卧床休息期间多活动肢体。2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。3、指导其多饮水。4、必要时遵医嘱使用化痰药物。05-06 评价：患者未发生肺部感染。04-24 潜在并发症：感染护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。护理措施：1、测量生命体征，尤其是体温的变化。2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状，如有异常立即汇报医生。3 、予会阴护理bid ，指导其多饮水。4 、定时换药，严格遵守无菌操作原则。5 、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。6 、密切关注患者的生化指标。04-30
13、评价：患者留置引流期间未发生感染。什么是腰椎管狭窄？腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。腰椎管狭窄分为哪几类？按国际分类法分为以下几类：(1) 脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等(2) 复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。(3) 脊椎滑脱症( 退化性 ) 与骨溶解病所致狭窄。(4) 医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘
14、连等。(5) 损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。(6) 其他：畸形性骨炎(Pagets 病) 有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。引起腰椎管狭窄的病因有哪些？(1) 发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2) 退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3) 脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位， 使椎管进一步变窄， 同时脊椎滑脱， 可促进退行性变， 更加重椎管狭窄。(4) 外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5) 医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多
15、由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。(6) 腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget 氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么 ?腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者， 可引起尿急或排尿困难。 部分患者可出现下肢肌肉萎缩， 以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳
