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1、霍 乱霍乱（cholera）是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的主要原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致周围循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见，带菌者亦较多，但重症及典型患者治疗不及时常易死亡。一、病原学霍乱的病原为霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,霍乱弧菌是一种能运动的弯曲呈弧型的格兰阴性菌。根据细胞壁表面抗原成分，该病原菌被分成139个血清群，其中仅01与0139可引起霍乱流行。O1 和 O139 群霍乱弧菌的形态、染色、培养和生化特性大致相同，自病人新分离的霍乱
2、弧菌为革兰氏阴性短小稍弯曲的杆菌，无芽胞，菌体两端钝圆或稍平，一般长 1.52.0 微米，宽 0.30.4 微米。菌体单端有一根鞭毛，长可达菌体长度的 45 倍，运动极为活泼。 O1 群霍乱弧菌无荚膜。 O139 群霍乱弧菌有一层薄的荚膜。霍乱弧菌的营养要求简单，在普通培养基上生长良好，属兼性厌氧菌。生长温度为 1642 ，培养温度以 37 最为适宜。可繁殖的酸碱度（ pH ）为 6.09.2 ，适宜的 pH 为 7.27.4 。O1 群霍乱弧菌又可分为古典生物型和埃尔托生物型两个生物型， O1 群霍乱弧菌依菌体抗原的不同分成小川 (Ogawa) 、稻叶 (Inaba) 和彦岛 (Hikoji
3、ma) 三个血清型，三型均含有相同的群特异性抗原a 。此外，小川型另含有 b 抗原因子和少量 c 抗原因子，稻叶型含有 c 抗原因子，彦岛型含有较大量的 b 、 c 抗原因子。 O139 群霍乱弧菌不再分血清型，但与 O22 、 O155 霍乱弧菌和 O1 群霍乱弧菌粗糙型有交叉抗原。埃尔托霍乱弧菌可分为流行株和非流行株，流行株可引起霍乱的流行和暴发，非流行株一般不致病或仅引起散发腹泻病例。霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一般煮沸12min，可杀灭。0.2%0.5%的过氧乙酸溶液可立即杀死。正常胃酸中仅能存活5min。但在自然环境中存活时间较长，如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能
4、生存13周，在鱼、虾和介壳类食物中可存活12周。Islam认为0139霍乱弧菌在水中存活时间较01群霍乱弧菌长。二、流行病学1.传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源，其中轻型和隐性感染者由于病情轻不易确诊，因而不能及时隔离和治疗，在疾病传播上起着重要作用。2.传播途径 霍乱是胃肠道传染病，病人及带菌者的粪便和排泄物污染水源和食物后可引起传播。其次，日常生活接触和苍蝇亦起传播作用。近年来发现不论埃尔托生物型或0139霍乱弧菌，均能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。3.人群易感性 人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多，而有临床症状的显性感染则较少。病后可获一定免疫力。能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，
5、但亦有再感染的报告。4.流行季节与地区 在我国霍乱流行季节为夏秋季，以710月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多。5.流行特征 霍乱在人群中流行已达两个世纪。自1817年以来，霍乱曾发生七次世界性大流行。1883年第五次大流行是，Koch从病人粪便中发现霍乱弧菌方明确本病病原。目前认为第六次大流行或许包括第五次大流行，与古典生物型霍乱弧菌有关。1961年以来的第七次世界大流行，则以埃尔托生物型霍乱弧菌为主。1992年在印度、孟加拉等地发生霍乱爆发流行，现已证实是由非01群的一个新血清型0139霍乱弧菌所引起。自从1820年霍乱传入我国后，每次世界性大流行均波及我国
6、。解放后我国政府采取积极防治措施，因而1949年后古典生物型霍乱在我国被控制。由于对外交往频繁，60年代埃尔托生物型霍乱又传入我国沿海一带。目前应警惕0139型在我国大流行的可能。0139霍乱的流行特点 病例无家庭聚集性，发病以成人为主（74%），男性多于女性。主要经水和食物传播，Islam认为0139霍乱弧菌在水中存活时间较01群霍乱弧菌长，0139是首次发现的新流行株，人群普遍易感。在霍乱地方性流行区人群或对01群霍乱弧菌有免疫力者，也不能保护免受0139的感染。现有的霍乱菌苗不能期望对新流行株（0139）有任何保护作用。三、临床表现本病潜伏期短者数小时，长者36d，一般为13d。古典生物
7、型和0139型霍乱弧菌引起的疾病，症状较严重；埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状较多者，无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前12d可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。1.病程分期 典型病例病程可分三期。（1）吐泻期：以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般不发热，仅少数有低热。腹泻是发病的第一个症状，其特点为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感。少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色浑浊的“米泔水”样大便。腹泻次数由每日数次至数十次不等。其次是呕吐：一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物，继而为水样
8、，严重者亦可呕吐“米泔水”样物，与粪便性质相似。轻者可无呕吐。（2）脱水期：由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量水分和电解质丧失，因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确与否，一般为数小时至23d。 1）脱水：可分轻、中、重三度。轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性力差，一般约失水1000ml，儿童7080ml/kg。中度脱水，见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降和尿量减少，约丧失水分30003500ml。儿童约80100ml/kg。重度脱水，则出现皮肤干皱，没有弹性，声音嘶哑，并可见眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清的“霍乱
9、面容”。出现循环衰竭和酸中毒者，若不积极抢救，可危及生命，重度脱水患者约脱水4000ml，儿童100120ml/kg。2）循环衰竭：是严重失水所致的失水性休克。临床表现：当血容量明显减少后，出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。3）尿毒症酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者除出现Kussmaul大呼吸外，可有神志意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。4）肌肉痉挛：这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失，严重的低血纳引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。5）低血钾：腹泻使钾盐大量
10、丧失，血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现心律失常。EKG示Q-T延长，T波平坦或倒置和出现U波。（3）恢复期或反应期：腹泻停止，脱水纠正后多数病人症状消失，尿量增加，体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起轻重不一的发热，一般体温高达3839，持续13d后自行消退。 除上述3种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱”（chol、era、sicca）。本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。四、实验室检查1.血常规及生化检查 由于失水可引起血液浓缩，红细胞计数升高，血红
11、蛋白和血细胞比容增高。白细胞可达10x109/L以上。分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失水期间血清钠、钾、氯均可见降低，尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。2.尿常规 可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。3.粪便检查（1）常规镜检：可见粘液和少许红细胞、白细胞。（2）涂片染色：取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢无荚膜。而0139菌除可产生荚膜外，其他与01菌同。（3）悬滴检查：将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。（4）制动试验：取急性期病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养6h左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如
12、有穿梭样运动物时，则加入01亚群多价血清一滴，若是01群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如亚01群血清后，不能制止运动，应再用0139血清重作试验。（5）增菌培养：所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，3637培养68h后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验，这将有助于提高检出率和早期诊断。（6）分离培养：常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，3637培养810h霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养1020h
13、。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌0抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒群霍乱弧菌。检测新近国外应用技术来快速诊断霍乱。内可获结果，据称灵敏度能检出每毫升碱性蛋白胨水中10个菌体。5.霍乱的快速诊断 采用ELISA的方法，应用抗纯化的弧菌外膜蛋白的血清检测粪便中的弧菌抗体，可快速诊断霍乱，不需增菌培养。6.鉴别试验 古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别，见表3-1。表3-1 古典、埃尔托和0139型霍乱弧菌区别 鉴别试验 古典型 埃尔托型 0139型 I组霍乱噬菌体裂解试验（106颗粒单位） + （+）
14、V组霍乱噬菌体裂解试验 + 多黏菌素B敏感试验 + （+） 鸡血清凝集试验 （+） +（） + 福-普（VP）试验 +（） + 绵羊红细胞溶血试验 +（） +0139弧菌抑制试验（MR基一异丙基喋啶敏感试验） + + 0139血清凝集试验 + 01群血清凝集实验 + + 7.血清免疫学检验 霍乱弧菌的感染者,能产生抗菌体和抗毒素抗体。抗菌体中的抗凝集抗体,一般在发病第5天出现,病程8-21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义。五、诊断和鉴别诊断霍乱流行地区，在流行季节任何有腹泻和呕吐的病人，均应疑及霍乱可能，因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。1.诊断标准有下列之一者，可诊断为霍乱：(1)有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性;(2)霍乱流行期间,在疫区内有典型的霍乱腹泻和
