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1、(完好word版)医院感染管理核心制度(最新订正2019)1中心制度目录一、医院传染管理建及管理任度1二、医院传染暴及医院传染突事件制度2三、医院传得病例、告与控制制度2四、医院传染培制度2五、医院传染量控制与考制度2六、医人准防及生防制度2七、医物、医院水管理制度3八、医院传染管理任追究及制度3九、消毒隔断制度3十、消毒管理制度4十一、消毒械、一次性使用医器材、器具管理制度4十二、境生学及消毒菌成效与量改制度4十三、手生管理制度4十四、无菌技操作范5十五、安全注射5十六、一般病区传染防与控制制度5一医院传染管理组织建设及管理责任制度(一)组织建设1、要点科室医院传染管理小组：在科主任领导下展
2、开工作。2、实行科室传染网络管理：其构成结构及工作运转以下：住院医生、临床护士住院病人、陪护探视人员(二)各级各种组织和人员管理责任制度：1、要点科室医院传染管理小组职责：(1) 在医院传染管理委员会的领导和医院传染管理办公室的指导下，负责本医院传染管理工作，落实各相关规章制度，按期展开管理小组活动。(2) 凡住院患者由床位医师负责填写住院病人医院传得病例检查表，实行前瞻性医院传染监控，掌握各种传染环节，采纳有效措施，降低本科室医院传染发病率。(3) 发现医院传得病例时，需及时进行病原学检查，查找传染源、传染门路，控制延伸。做好传得病例的登记，并于24小时内填写医院传得病例报卡上报传染管理科；
3、出现暴发趋向时应及时报告，并踊跃协助传染管理科进行检查，妥当救治患者。(4) 负责本科室督查合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应依据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反响，必需时向经治医师报告。(5) 负责本科室督查医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔断和标准预防的各项措施。(6) 组织和参加医院传染的学习培训，不停提升管理水平。(7) 踊跃配合传染管理办公室完成指定的各项任务。2、科室主任在医院传染管理工作中职责：(1) 全面负责本科室医院传染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。(2) 展
4、开本科室医院传染质量自查活动，并对存在问题主动与传染管理科联系解决，对传染管理办公室反响的问题及时整顿。(3) 掌握本科室医院传染发病状况。发现医院传染暴发趋向，应踊跃采纳有效措施及时控制传染流行，同时马上向分管院长和传染管理办公室报告。3、科主任在医院传染管理工作中职责：(1)督促、检查消毒灭菌和隔断措施的落实，消毒灭菌合格率达100。(2) 搞好本科室的医院传染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器材，指导护士抗菌药物的正确配制。(3) 从预防医院传染角度督查本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，增强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确办理及职工卫生防范等工作。(4) 发现
5、医院传染暴发趋向，马上向传染管理办公室报告；配合科主任采纳有效措施及时控制传染流行。二、医院传染暴发及医院传染突发事件监测、报告与控制制度（一）医院传染暴发及突发事件监测与报告1、临床科室主任为本科室医院传染暴发及突发事件的监测与报告第一责任人，每名医务人员有责任对医院传染暴发及突发事件及时发现与报告。2、当科室短时间内（一周或十天）连续出现2例以上同种同源传得病例，经治医生要有预警意识，应马上报告科室主任，并报告医院传染管理办公室。3、医院传染管理专职人员展开前瞻性传得病例监测，当发现医院传染暴发趋向或突发事件苗头时，应马上反响给所在科室负责人，并报告本科室负责人。（二）医院传染暴发及突发事
6、件的控制1、临床科室在传染管理办公室指导下，全面做好病人的标本采集和消毒隔断工作，并频频监测直至合格，同时正确办理所产生的医疗废物，做好医务人员的职业防范。2、总结经验教训，拟定防范控制措施。三、医院传得病例监测、报告与控制制度1、当思疑病人发生医院传染时，经治医师应及时留取标本进行病原学检查，明确传染后，马上向医院传染监控组负责人报告，并于24小时内填写医院传得病例报告卡报送传染管理办公室。3、传染管理办公室专职人员对临床科室上报的传得病例进行核实，并与临床监控小构成员共同查找传染原由，采纳有效控制措施。4、确诊为传得病的医院传染，按中华人民共和国传得病防治法和国家突发公共卫惹祸件应急方案的
7、相关规定报告和控制。四、医院传染培训制度1、院感专职人员每年要参加医院传染相关连续教育学习班或会议。2、医务人员参加预防和控制医院传染相关知识的培训活动，每年许多于4次；新职工岗前培训许多于2次。4、每季度和科室医院传染小组开会一次，通知监测状况，传达管理信息，交流工作经验。五、医院传染质量控制与考评制度1、各临床医师在病人住院24小时内填写住院病人医院传染检查表，正确、无漏项。医院传染监控率达100。2、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100，一人一针一管一用一灭菌执行率达100。6、一次性医疗用品由医院一致采买，质量吻合要求。用后进行无害化办理。7、医疗废物管理按规定严格登记交接
8、，不得外流，医疗污水排放达标，按期检测。六、医务人员标准预防及职业卫生防范制度1、科室医务人员从事诊疗、护理工作应当依照标准预防原则，做好双向防范，即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防范疾病从医务人员传给患者。2、科室医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。3、科室医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时一定戴手套，做到一用一换，脱去手套后马上洗手或手消。4、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液、分泌物等飞溅到医务人员面部时，应戴防范眼镜或面罩、外科口罩、隔断衣或围裙。5、使用后的锐器直接放人耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。6、认真执行安全注射，禁止使
9、用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物件(器材)、针头、刀片等锐器。7、正确办理医疗废物，禁止用手直接抓取或用手挤压、脚踩压污物，省得被锐器刺伤。8、科室医务人员发生职业裸露后，马上实行相应的办理措施，并报告科室负责人和传染管理办公室。办理措施包含：用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。若有伤口，应当在伤口近心端按压，阻断静脉回流，用流动水进行冲洗2-3分钟。伤口冲洗后，应当用碘伏进行消毒，并包扎伤口。被裸露的粘膜，应当频频用生理盐水冲洗干净。七、医疗废物、医院污水管理制度1科室院应认真贯彻医疗卫活力构医疗废物管理方法，增强对医疗废物、废水的管理。2、医疗废物实行
10、分类袋装，专人专车回收，并登记署名。禁止与生活垃圾混放。3、盛装医疗废物的每个包装物容器表面应当有警示表记，不得使用渗漏的容器。4、盛装的医疗废物达到包装物也许容器的34时，应当及时封口。容器表面污染时，应增加一层包装。5、锐器废物存放于锐器盒内。6、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应用密闭的桶装置按期交废物办理中心办理。7、传染疾病科门诊医疗废物和拥有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装办理。8、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得扔掉、遗撒医疗废物。八、医院传染管理责任追究及赏罚制度1、临床科室主任为本科室医院传染管理第一责任人，全科人员做好科
11、室工作。2、依照医院传染管理考察方法及核查标准恩赐相应的赏罚。九、消毒隔断制度1、针对不一样疾病流传门路实行相应的隔断预防措施。对需隔断的传得病人应单独部署，严格执行探视制度。2、科室人员应确定标准预防看法，工作时一定衣着好工作衣、帽，依据裸露的风险选择个人防范用品，做到一人一用，接触病人前后，须认真洗手。3、科室工作人职工作服须按期更换，一致洁净消毒，病人被服保持洁净，每周更换许多于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊盘点污染被服。4、物件的消毒首选物理方法，不可以用物理方法的方可采纳化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等，一定每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌用水。5、室
12、内保持优异通风，空气、物表、地面按规定进行洁净或消毒。抹布一洁净单元使用，用后会合冲洗消毒，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，一定进行终末消毒办理。6、严格执行无菌技术操作原则，凡侵人性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物件应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用消毒，不得交织使用。十、消毒管理制度1、依照同意的诊疗范围购置一定的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。2、增强对科室工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔断制度。3、各种注射、穿刺、采血器具应一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器材和用品一定达到消毒要求。4、治疗换药办理工作前后均应
13、洗手，各种治疗护理及换药操作应按洁净伤口、传染伤口、隔断伤口挨次进行，并做好传染性医疗废物的办理。十一、消毒药械、一次性使用医疗器材、器具管理制度1、消毒药械包含消毒剂和消毒器材。2、科室使用前应检查小包装有无破坏、过期、不洁等状况，不得重复使用一次性医疗器材、器具。3、思疑使用产品与医院传染暴发相关时，应马上停止使用、封存、送检，并在24h内报告所在地卫生行政部门。十二、环境卫生学及消毒灭菌成效监测与质量改进制度1、应用紫外线灯管消毒，除进行平常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测；科室每半年督促器材科对空气消毒机进行保护养护并做好消毒累计时间及养护登记。6、临床科室应按规定每季度抵消毒灭菌成效进行监测，灭菌合格率一定达到100，不合格物件不得使用。各要点部门每季度进行环境卫生学及消毒灭菌成效监测，发现问题，及时上报传染管理办公室并进行改进。十三、手卫生管理制度1、科室主任为第一责任人，增强对本科室工作人员的培训，不停改进手卫买卖识，提能手卫生允从性和正确率。2、科室增强对本科室工作人员的平常督导，严格依照手卫生指征进行规范洗手和手消毒。并将执行状况列入科室质控内容。3、每周对洗手液的容器洁净，禁止将洗手液直接增加到未使用完的出液器中（一次性小包装除外）。
