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1、宋勇：肺部小结节的处理2012-05-10 15:48来源：丁香园字体大小-|+嘉宾介绍宋勇教授：南京大学、南方医科大学博士研究生导师 、南京军区南京总医院博士后联系导师、南京军区总医院呼吸内科副主任、肺癌综合诊治中心主任。访谈内容yujincai 问：请问经皮肺活检出血、气胸发生几率是多少？谢谢！宋勇教授：咯血发生率在 5% 左右， 气胸是最常见的并发症，发生率 3.1%41.7%yanshan 问：病人 59，偶尔吸烟，哥哥食管癌，最近偶尔咳嗽，CT 发现胸膜下 1-2cm 的结节，可见晕征、气管通气征及分叶，抗炎两周后，病变变化不明显，可以排除炎性结节吗？炎性肉芽肿性结节在影像上可以与肺
2、癌鉴别吗？如果是肺癌是行楔形切除术还是肺叶切除术。宋勇教授：病灶 1-2cm，又在胸膜下，可行经皮肺穿刺明确诊断。有时炎性肉芽肿和肺癌在影像学上很难区分。若是明确诊断肺癌，首先确定分期，然后再确定是否可行手术。shirleyeyes 问：请问宋教授 CT/ 平片肺部小结节影与血管、支气管影该如何鉴别？宋勇教授：首先明确正常肺胸部 CT 的表现，在 HRCT 上血管在连续几个层面可看到血管的走向，并可通过软件重建区别血管支气管和结节。平片判断小结节价值较小。yujincai 问：请问肺结节多大适合肺活检，经皮肺活检、经胸腔镜肺活检、开胸肺活检如何选择？谢谢老师！宋勇教授：目前认为大于 1cm 的
3、肺结节可以行肺活检穿刺，若医生穿刺技术和病灶位置允许，5mm-10mm 的病灶也可以获得。具体活检方式需根据患者本身情况、病灶大小、部位及患者意愿来选择。蹇丽问：肺部胸片提示的是右下肺内带的结节影 3*3cm，左肺门区内有团状块影，放射科考虑的是 1，中央型肺 ca。2 右下肺结核球。但是我觉得右下肺的结核球，密度不高，可能是转移灶，纤支镜没有取到活检。现在问题就是右下肺的是不是转移，还有做完纤支镜检查后现在病人有咯血的症状了。谢谢。宋勇教授：首先需明确左肺病变的性质，对于右肺的病变，条件允许可行经皮肺穿刺检查，明确诊断。yanshan 问：我父亲一个月前突发咽部疼痛，晚间咳嗽频繁，自觉无发烧
4、，四天抗炎治疗，咳嗽好转，随后 CT 发现下肺胸膜下结节影，胸膜增厚，病变呈梯形，内可见支气管及空泡征，之后又抗炎一周，病变无明显变化，现在快一个月了，偶尔咳嗽，请问教授我该怎么治疗。宋勇教授：根据你父亲的治疗过程，情况允许可病理学明确诊断（包括经皮肺穿刺, 气管镜，痰查脱落细胞等检查）liemily 问：宋教授，我母亲今年 56 岁，没有任何症状，体检肺部 CT 发现双肺胸膜下见多发小结节影，三个月复查没有变化，请问能从结节的位置和复查判断是陈旧的吗？宋勇教授：1. 既往病史，结核性胸膜炎等病史；2. 既往的影像学资料，进行对照比较。yizheshenxin 问：我是呼吸科大夫，请教一下宋教
5、授，临床上有些患者体检发现肺部有小结节，1 个或者 2 到 3 个，无任何临床症状和体征，随访 1 到 3 月无变化，年轻人，无病史，应该怎么处理？谢谢。宋勇教授：首先应关注结节的大小及影像学特征，如恶性可能性较低，建议继续随访。qinxilin 问：记得一专家说，肺上叶前段结节影良性病灶不多。肺上叶前段结节影良性病灶不多这句话正确吗。我有右肺上叶前段结节影按结核处理，结果是未分化癌的教训。宋勇教授：前面有类似的问题，已经回答了，前参阅。leighy 问：9、肺小结节行 CT 引导下经皮肺穿，确诊肺癌的几率多大？若穿刺结果显示为炎症或未见癌，这一结果的可信性有多大，能否就据此指导临床治疗？宋勇
6、教授 ：肺小结节因为直径小于 8mm，多数不能行经皮肺穿。直径 8mm 以上的肺结节根据具体情况可考虑行 CT 引导下经皮肺穿。lanruilong123 问：母亲年龄 50，患肺炎，消炎 15 天后，发现左肺下页 5mm 小结节，之前常规检查基本确定不是肿瘤，但该肺部问题已有两三年时间了，医生说该部分肺可能已经丧失功能，是否有必要手术切除？还是定期复查？复查是否只需 CT 扫描，还需要别的方式辅助检查吗？复查频率建议多长时间？宋勇教授：丧失功能并不是手术切除的绝对适应症，所以需要定期复查。复查可以用 CT 检查，若增大超过 1cm，建议 PET/CT 检查判断性质。复查频率建议 3 月复查一
7、次，两次后延长至 6 月、9 月、1 年、2 年。leighy 问：8、有的肺小结节患者定期观察 2 年，结节无明显变化，由于患者心理负担太重（需定期复查胸部 CT，且无法排除肺癌可能），行了胸腔镜楔形切除术，病理证实为肺癌。这样的例子是否提示定期观察不可取？是否应行较激进的措施？宋勇教授：部分肺小结节如 GGN 可能会出现上述情况，并非提示定期观察不可取，而是需要根据结节的形态和性质进行判断，如果倾向于 GGN 这种类型，可以采取较为积极的治疗态度。leighy 问：7、遇到过这样的患者：右肺上叶肿物，穿刺活检病理为腺癌，胸部 CT 未见纵隔淋巴结肿大，同时左肺上叶及下叶各见一小结节，距胸膜
8、较远，穿刺活检困难。此患者的临床分期？下一步做何治疗？手术？化疗？宋勇教授：该患者分期、治疗的关键都在于明确左肺结节性质，因患者病灶难于穿刺活检，故临床特征及影像学特征尤为重要，该结节与右肺病灶出现的先后顺序如何，病灶的形态学特征如何，需综合评估后进一步判断。leighy 问：6、临床上遇到这样的病例：双肺多发小结节，先后均行肺楔形切除或肺叶切除，证实双侧结节均为肺癌。那如何区分到底是转移，还是双侧原发肺癌？宋勇教授：在临床一般根据时间顺序判断，按照时间先后判断原发及转移；若双侧病灶同时出现，一般认为为多起源病灶；若要进一步判断，可通过分子生物学手段进行检测。leighy 问：5、PET-CT
9、 近年来应用逐渐增多，这一检查主要靠 SUV 值区分良恶性，但是，有一部分肺小结节呈低代谢或无代谢，但活检或手术证实确为癌，那 PET-CT 诊断肺小结节的价值有多大？宋勇教授：小于 1cm 的结节，PET/CT 价值不大。leighy 问：3、现在螺旋 CT 尤其是好分辨率螺旋 CT（HRCT）筛查出大量的单发及多发肺小结节，对于这样的人群应如何处理，是建议定期复查？还是建议穿刺活检或手术？宋勇教授：对于影像学筛查出的小结节的处理路径，前面已经有较多类似的提问，欢迎参考前面的答案，也欢迎在访谈结束后访问肺癌中心微博进一步咨询。leighy 问：尊敬的宋教授您好：1、我们知道肺结节是指直径小于
10、 3cm，肺小结节指直径小于 10mm，那么这样定义或区分的依据是什么，为什么以此为界值？2、结节直径对于肺小结节良恶性的鉴别有多大价值？宋勇教授：孤立性肺结节中，小于 8mm 称为肺小结节，8mm 到 30mm 为典型 SPN，该临界值的选取是因既往有临床研究证实，小于 8mm 的病变良性病变可能性大，故选用 8mm 为临界。hdhv 问：请问肺结节的大小及分类以及影像学诊断及随访流程！宋勇教授：8mm 的结节，需随访 2 年左右，半年行一次胸部 CT 检查；若有高危因素, 则建议每 3 个月查一次胸部 CT。若病灶较大，对于典型 SPN， 若恶性病变可能性较低，可每 3 个月随访一次；若恶
11、性可能性较高，优先选择气管镜或肺穿刺获取病理诊断，若不能型穿刺或气管镜，且恶性病变概率较高，可行 VATS。qinxilin 问：记得一专家说，肺上叶前段结节影无好东西。肺上叶前段结节影无好东西这句话正确吗？宋勇教授：“肺上叶前段结节影无好东西”是不是想表达肺上叶前段结节影都是恶性病变。不能这样讲，这要具体情况具体分析。yizheshenxin 问：宋教授，您好，有 1 个病例想请教您，有一女性青年患者，体检发现肺部有两个小结节，无症状，1 月后复查无变化。需要怎么办？宋勇教授：需要根据结节的部位，形态，出现的顺序，及患者本身的情况决定是否要采取更积极的处理还是继续随访。huangtiejun
12、：向 宋勇教授 提问：怎样区分小结节可能是恶性或是良性？怎样来检查？宋勇教授 ：需要根据结节的部位，大小，影像学形态，有无卫星病灶，倍增时间，PET/CT 检查等综合判断，情况允许可组织学确诊。arthurliu720 问：通常临床上遇到体检肺 CT 显示小结节，可能多发，也可能单发，分布、大小不同人存在一定差异，请问宋教授，什么时候建议患者观察，什么时候建议患者进一步检查甚至入院准备手术。临床上有些时候很无奈。宋勇教授：首先，根据结节的影像学性质包括 CT 和 PET/CT 判断结节的良恶性，其次结合患者年龄、临床症状、个人史和家族史等，若倾向为恶性的结节，建议争取时间及早诊断及治疗，若倾向
13、为良性结节或性质未定，建议定期随访。suvdoc 问：宋教授，您好。肺部小结节常见人群、与先天、后天因素的关系情况，发现后，临床上的进一步治疗需要注意什么；鉴别诊断方面需与哪些疾病相鉴别；如需定期复诊，需要注意什么；病理学方面有什么统计学意义。谢谢。宋勇教授：肺部结节的治疗，需根据结节和患者的具体情况，具体对待。需要鉴别的是恶性病变和良性病变。定期随访的时间根据结节情况和恶性概率而定。moodmood 问：宋教授，您好！小结节对于诊断肺癌到底是何标准呢？宋勇教授：明确诊断需病理学。hj_dsy 问：提两方面的问题：第一、诊断方面；如何发现小结节，采取什么检查方法（目前 x 线照片最常用的，但其
14、漏诊率不容忽视；采用 CT 检查，射线量 增大对人体的伤害不容忽视）；如何定性；第二、治疗方面：可否制定一个常规处理原则，让患者得以有效治疗，医者也安然无恙。宋勇教授：主要是影像学检查，肺部 CT 检查是目前最常用的方法之一。PET-CT 不仅能对结节定性还能发现原发病灶的位置。根据结节的大小、边缘、与周围 组织关系、内容物密度及 PET/CT 上的代谢以及患者的临床症状等来判断良恶性。目前常规的处理原则是根据结节恶性概率采取及时诊断治疗或定期随访观察。安球球问：小结节影出现的位置对于诊断和治疗是否有重要意义？有无相关分类和研究？宋勇教授：一般肺上叶结节的恶性概率较中下叶高。zhaoweizh
15、u666 问：目前应该就肺结节方面做一个诊治规范以指导临床。宋勇教授：2009 年中国专家就肺结节诊疗形成共识发表在循证医学杂志上，请参阅。突击的士兵 dh 问：宋教授，您好！根据结节分布位置不同，分为三种类型，那么对于单发结节，或是少量结节，分布是否也需这样分类？若不是，是否有其他分类标准？如何通过 HRCT 更好的区分小结节的良恶性？谢谢！宋勇教授：可以这样分类。HRCT 可以更清楚的观察结节的影像学表现，包括短毛刺，空泡征等，结合增强的 HRCT 会更好。100200king 问：宋教授您好：对于小结节，从影像学的角度， 能不能初步区别良性和恶性，比如结节的形态、大小和生长位置？宋勇教授：可以有一个倾向。柠檬树相思问：尊敬的宋老师，您好，临床体检上可以见到很多病人肺部常有小结节，有的也没有什么症状，那该如何去鉴别及诊断，如何去复查随访捏，希望能得到您的解答，谢谢！宋勇教授 ：根据结节的大小、位置、影像学表现及倍增时间，及 PET/CT 等相关检查确定结节的恶性概率，若能取到组织，尽量病理学确诊。iuqingdong 问：尊敬的宋勇老师您好，我是一名临床实习的研究生，临床见过很多长小结节的病人, 有的老师建议病人定期复查，也有的建议手术，有的病人心理负担重，又
