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1、麻醉术前访视记录单姓名性别年纪病历号：科别：病室:床号:简要病史:并存疾病：高血压：无/有，冠芥蒂：无/有，瓣膜疾病：无/有，糖 尿病：无/有，哮喘：无/有，慢性堵塞性肺病：无/有，脑栓塞：无/有，脑出血：无/有, 癫痫：无/有，痴呆：无/有，听力阻碍：无/有，出血性疾病：无/有，疾病名称,其他疾病：无/有，疾病名称。药物过敏：无/有；药物成瘾：无/有;抽烟史：无有;喝酒史：无有既往麻醉史：无/有;既往手术史：无/ 有特别用药史：无/ 有，药物名称：，最后使用时间：。一般状况与体格检查BPmmHg, P次/分，R次 /分, TC；体重;身高cm9肥胖：是/否；饱胃：是/ 否；神志:清醒/ 模糊
2、/昏倒；呼吸困难：有/无；紫绀：口有/无；张口困难：无/有，张口度：口 1指、口 2指、 3指；牙齿松动：有 /无；假牙：有/无；颈椎活动状况：正常 /异常；甲颏间距:cm ；马氏气道分级：1、口11、口111、口1；/ 异样；肺部检;脊椎畸形：有 无；椎空隙：清楚/ 无；双下肢运动感觉：正常/异困难气道：有 无；心脏检查：正常查：正常/异样不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：有常；其余与麻醉有关的协助检查结果实验室检查：血惯例：正常/ 异样RBC :109/L， Hb :g/L ，WBC :10 /L， PLT:10 /L；尿惯例：正常/ 异样，凝血体制：正常 / 异样PT :99s， APTT
3、 : s ；血糖： mmol/L ；肾功能：正常 / 异样 BUN : mmol/L , Cr :umol/L；电解质：正常 / 异样 K：mmol/L ， Na : mmol/L ， cl :mmol/L，血气剖析：正常/异样；肝功能：正常 异样。胸部X线：心脏： 胸片：正常异样；肺脏：胸片：正常 异常；心电图（ECG）：正常/异样：ST-T改变：有/ 无，心律：齐/不齐，心率：过速过缓，期前缩短：频发 偶发，房早/室早。超声心动图：正常/异样；肺功能检查：正常/异 常； 其他检查（异常如实填写）。术前诊疗：拟彳丁手术：麻醉风险评估结论：1.心功能分级（NewYork ）：口1 II III
4、 IV， ASA 分级：口 I II III IV V VI E。2.手术麻醉风险类型：一类：风 险较小；二类：有必定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类： 病情危重、频临死亡、异样危险。3 麻醉适应证：有/ 无，能否如期进行手术麻醉：如期 /缓期。4 缓期手术麻醉原由：。5 术前麻醉医嘱：。6 麻醉科麻醉前会诊 /议论意见:拟实行麻醉方式：浑身麻醉：气管插管：否/ 是（经口、经鼻气 、经 管切口、无）；椎管内麻醉：连续硬膜外/腰麻/腰硬结合麻醉阻滞/骶管 （穿刺点）；神经阻滞：颈丛神经阻滞/臂丛神经阻滞/股神经阻滞；监护麻醉口； 监护麻醉。拟采用麻醉药：丙泊酚；依靠咪酯；咪达唑仑；瑞
5、/舒芬太尼；异氟烷；七氟烷；利多卡因；罗哌卡因；左旋布比卡因；布比卡因，其余 药物。拟监测项目：NIBP ； ECG ； SpO ； Pet CO ； IBP ； P ； R ； T ； 2 2CVP ； 血气剖析；电解质；血糖；尿量；其余：。拟准备特别急救药品及设施 ：麻醉医师署名日期年 月 日石城县人民医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单姓名性别年纪科别：病室：床号:病历号： 1.浑身麻醉：引诱平顺：是/否；反流误吸：有/无；呼吸道堵塞: 有/ 无；喉/支气管痉挛：有/ 无；气管拔管：是/ 否，气管拔管后呼 吸正常：是/否。 2 椎管内麻醉：惯例消毒铺巾，穿刺方法：正中直入法/ 旁正中侧入法；
6、进针cm ；插入导管.cm ；穿刺顺利：是 否；打破感：有 无；阻力消逝：有/ 无，负压试验：有 无；出血：有 无；穿刺或置管时异感：有 / 无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：有 无；硬膜外针或导管回抽血液：口有/无；全脊髓麻醉：有 无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平要经过记录面： ;麻醉成效：优秀 较好/失败；协助应用冷静或镇痛药：口是/否；改浑身麻醉（是否）顺利。 3神经丛阻滞：惯例消毒铺巾。操作顺利：口是 否；局麻药毒性反 应：有/无；阻滞后声嘶：有 口无；阻滞后呼吸困难：有 无。麻醉 成效：优秀/较好/失败；协助应用冷静或镇痛药：是 / 否；改浑身麻 醉（是/否）顺利。 4.静脉穿刺置管术：惯
7、例消毒铺巾。穿刺顺利：是/ 否;进针 cm回抽见血，置入F导管 cm，置入顺利：是口否；回血畅达：是/否；误穿动脉：有 / 无；穿刺过程中病人不适：有 / 无。 5动脉穿刺置管术:穿刺前alien式验：阴性/阳性。惯例消毒铺巾，穿刺过程顺利：是/否 进针否cm回扌由见血，置入F导管 cm 置入顺利：是/回血畅达：是/ 否；穿刺过程中病人不适：有 / 无。6麻醉过程：生命体征安稳：是/否；术中严重高血压：有 /无； 术中严重低血压：有/ 无；严重低氧血症：有 / 无；高碳酸血症：有/ 无；术中病人躁动：有/ 无；术中大出血：无/ 有ml ；，药物过敏: 无/有；血制品过敏：无/有。7 特别状况（
8、必需时在病程记录上详尽记录急救经过）:麻醉医师署名日期年月 日 时 分、病人交接状况:是/否；术后送至病房/ PACU/ ICU病人术毕状况：生命体征稳固: 时：BP mmHg ,后P 次/分, R 次/分（自主呼吸/控制呼吸/协助呼吸），SpO 2%2（吸氧/空气）；能否插气管导管：否 /是（已拔掉/保存），意识: 访未清醒/嗜睡/清醒；清醒时间： ，肌力恢复状况：完。术后医嘱：全恢复正常/不全恢复/未恢复，椎管内平面:其余特别状况:接收病人科室医师署名:护士署名:日期月 日 时分麻醉医师署名护送者署名日期日 时分1、术后访视状况:实施麻醉方式:；实行手术名称:生命体征安稳:是/ 否；神志：清醒 嗜睡/ 模糊/ 昏倒，PCA成效：满意/不满意；特别主诉:；心肺检查：正常/异样；声嘶或咽痛：有/ 无，呼吸困难：有/无，低血氧血症：有/无，呼吸衰竭：有/无；严重高血压：有/无，严重低血压：有/无，严重心律失态：有/无，心绞痛：有/无，心力弱竭：有/无；认知功能阻碍：有/无，术中了解：有/无，肢体感觉/运动：正常/异样；脊柱穿刺点痛苦、红肿：有口 /； 其余：头痛：有/无恶心呕吐：有/无，咳嗽排痰:简单/困难；尿潴留：有口 /无口。病人对麻醉满意：是/ 否；投诉建议：麻醉后访视结论：1、麻醉有关并发症：无/有2、医嘱/办理建议：无有麻醉医师署名访视日期年月日时分
