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1、 中 医 诊 断 学 146/146第一章 绪论1. 中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。2. 中医诊断学的主要内容 中医诊断学主要包括诊法,辨证、诊断综合运用（辨病）和病案书写等内容。(一)诊法诊法,即中医诊察收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切“四诊”。通过四诊所收集到的病情资料,主要包括症状、体征和病史。“症状”是指病人主观感到的痛苦或不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；“体征”是指客观能检测出来的异常征象，如面色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。而症状和体征又可统称症状，或简称“症”,古代还有将其称为病
2、状、病形、病候者。症状虽然只是疾病所反映的现象，但它是判断病种、辨别证候的主要依据，因而在中医诊断中具有重要的意义。(二)诊病（辨病）诊病，亦称辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。对疾病作出病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。在学习中医诊断学时，还不可能对疾病的病种进行辨别，难以作出病名诊断。因此，中医诊断学只是对疾病怎样进行诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等作初步介绍。(三)辨证“证”是中医学的一个特有概念。证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所作的结论。当代中医学对于“证”的约定：证是对疾病过程中所处一定(
3、当前)阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。 “证实际包括证名、证候、证型等概念。将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是“证名”。如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证等，均为证名。临床上有时又将证称为“证候”，即证为证候的简称。“证候”严格地说，应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为“证型”。“辨证”是在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。中医诊断学主要是介绍历史上的各
4、种辨证分类方法，以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系，辨证思维的技巧，常见证型的概念及其临床表现。(四)病案病案，又称病历，古称诊籍。病案是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，作如实的记录。病案是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。3. 中医诊断的基本原理(一)司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。 “有诸内者，必形诸外” “从外知内”“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。” 丹溪心法总结说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”这一认识与近代控制论的“黑箱”理论有着惊人的相似之处。
5、(二)见微知著“见微知著”，语出医学心悟。灵枢将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、内而脏腑、外而胸背的整个人体皆分属于其中，并说：“此五脏六腑肢节之部也，各有部分。”这便是察面部的情况，以测全身病变的具体描述。素问“气口何以独为五脏主”，难经更强调“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，于是详细审察寸口脉的三部九候，以推断全身疾病的方法，一直沿用至今。耳为宗脉之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的变化；舌为心之苗，又为脾胃的外候，舌与其他脏腑也有密切联系，故舌的变化可以反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等
6、。中医学含有当代“生物全息”的思想，认为人体的某些局部，可以看作是脏腑的“缩影”。(三)以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。素问“五色脉变，揆度奇恒。”恒，指正常、常规；奇，指异常、变动；揆度，观察比较、推测揣度的意义。要认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变。 中医望色、闻声、切脉等以诊断病变，均含有这方面的道理。健康与疾病，正常与异常，不同的色泽，脉象的虚、实、细、洪，是相对的，是通过观察比较作出判别的。这就是所谓以我知彼，以观太过不及之理的诊断原理。4. 中医诊断学的发展简史中医诊断疾病的理论与方法，早
7、在周礼便有：“以五气、五声、五色，眡其死生”的记载。公元5世纪著名医家扁鹊，即可通过“切脉、望色、听声、写形”，而“言病之所在”。中医学理论体系的经典著作黄帝内经，一是在诊断方法上涉及到望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；二是认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；三是从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础；四是贯串了诊病与辨证相结合的诊断思路。难经则认为望闻问切四诊，是一种神圣工巧的技能，并特别重视脉诊，其所提出的独取寸口诊脉法，对后世的影响甚大。西汉名医淳于意(仓公)创立“诊籍”，历史上最早的病历。开始记录病人的姓名、居址、病状以及方药等，以作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总
8、结了汉以前有关诊疗的经验，将病、证、症及治疗结合，建立了辨证论治的理论，被公认为是辨证论治的创始人。他通过以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机地结合在一起。伤寒杂病论在疾病的分类上基本作到了概念清楚、层次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整体模式。东汉末年名医华佗的诊病学术思想，记载于中藏经中，其论症、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。西晋王叔和所著脉经，该书集汉以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，为我国现存最早的脉学专著。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体的记载，如葛洪肘后备急方对天行发斑疮(天花)、麻风等传染
9、病，基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。肘后备急方还记载有“初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染者，此热毒人内。”这是对黄疸病人作实验观察的早期记载。隋。巢元方等编撰的诸病源候论，可说是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。全书共分67门，列出各种疾病的病候1739候，以内科疾病论述为多，其他各科病症也有详细记载，如外科仅金创病候就有27种，眼科病候有38种，妇科病候有140多种，内容丰富，诊断指标明确，同时对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。宋金元时期，在诊断方面的突出论著，如宋陈无择的三因极一病证方论，是病因辨证理
10、论与方法比较完备的著作。南宋施发的察病指南是诊法的专著，并绘脉图33种，以图来示意脉象，颇有特色。南宋崔紫虚的崔氏脉诀，以浮沉迟数为纲，分类论述24脉，对后世颇有影响。元。有敖氏者，著点点金及金镜录，论伤寒舌诊，分12图，为论舌的第一部专著，后经杜清碧增补为36图，即为现在所见的敖氏伤寒金镜录。金。如戴起宗撰脉诀刊误集解，对脉学颇有贡献。滑寿的诊家枢要，为脉诊的专著，载脉29种。刘防著幼幼新书，论述望指纹在儿科诊断中的重要意义。危亦林的世医得效方，论述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家在诊疗上各有特点，刘河间诊病，重视辨识病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张“欲知其内者，当以观乎外
11、，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外，苟不以相参，而断其病邪之顺逆，不可得也。”张从正诊病，重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。明清。对于诊断中的脉诊与舌诊发展尤为突出，同时对于诊病的原理、辨证的方法，更有进一步的阐发。明张介宾著景岳全书，内容十分丰富，论述甚为精辟，尤其是其中的“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论等，对后世的影响甚大。李时珍所撰濒湖脉学，取诸家脉学之精华，详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别，言简意深，便于习诵，为后世所推崇。明末李中梓的诊家正眼，清代李延罡的脉诀汇辨，周学霆的三指禅，徐灵胎的洄溪脉学，周学海的重订诊家直诀等，也都是专论脉诊的著作。
12、舌诊的研究，在清代有突出的成就。在舌诊著作中，多附有舌图，为其共同特点。如张登所辑伤寒舌鉴，载有120图，梁玉瑜辑成舌鉴辨证，载图149幅。对于四诊的综合性研究，影响较大者，如清吴谦等撰的医宗金鉴四诊心法要诀，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。清林之翰的四诊抉微，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互参。清周学海的形色外诊简摩、陈修园的医学实在易?四诊易知等，也都有一定成就。清汪宏的望诊遵经，收集历代有关望诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形态色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，为全面论述望诊的专著。清陈士铎辨证录分叙伤寒、中寒、中风等126门，
13、七百于证，其辨证着重于症状的鉴别分析。清喻嘉言寓意草提出了极其具体的议病格式，喻氏的议病格式，是当时中医学最完整的病历书写格式，值得参考。提倡先议病后用药，但更重要的是所谓议病用药，实质就是在诊察的基础上，进行辨证论治。清程国彭医学心语认为对疾病的诊察错误，究其原因，最重要的是辨证的切脉不真，浮沉迟数不分清的缘故。明张景岳指出，诊病有其总要，即寒、热、表、里、虚、实、阴、阳八字而已。明清时期对温疫、温热类疾病的认识，更有突破性的发展。明吴又可的温疫论，对温病学说的发展起了极大的推动作用。清叶天士的外感温热篇立卫气营血的辨证方法，并重视察舌、验齿等诊法在辨证上的意思。薛生白的湿热条辨、余师愚的疫
14、疹一得、吴鞠通的温病条辨选用叶天士经验，创温病的三焦辨证法则。王孟英的温热经纬对于热病之辨证颜舌，经验可贵。以上记载了温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系，突出了望舌、验齿等在温病诊断中的作用。明清时期还有一个特点，出现了不少对于传染病诊疗的专著。如明卢之颐的痎疟论疏，专论疟疾之常症与变症的证治；专论白喉的著作有时疫白喉提要白喉全生集白喉条辨等；麻科活人全书郁谢麻科合璧麻证新书麻症集成等，均为论述麻疹的专著；王孟英的霍乱论、罗芝园的鼠疫约编，对于霍乱、鼠疫的诊断与辨证，均有较详论述。近百年来，编撰出版的中医诊断学专著，如有曹炳章的彩图辨舌指南是集历代医家论舌于一书。上考灵枢素问，尽探各家，并附彩图122舌，墨图6舌，是研究舌诊的较好资料。陈泽霖的舌诊研究、赵金铎的中医证候鉴别诊断学，朱文锋的中医诊断与鉴别诊断学常见症状中医鉴别诊疗学等。尤其是中医诊断学教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。5. 中医诊断的基本原则(一)整体审察由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，整个人体又受到社会环境和自然环境的影响。任何疾病都或多或少具有整体性的变化。当人体脏腑、气血、阴阳和谐协调，能适应社会、自然环境的变化时，便是身心健康的表现，否则内外环境不能维持在一定范围内的和谐统
