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1、泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，我国人群中的患病率约为 120/10 万 6025/10 万1，且其发病率有上升趋势。近二十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结石的治疗进展进行综述。1 体外冲击波碎石术1980 年首台 ESWL 的问世使传统开放性取石术大幅下降，目前已成为当今国际上治疗泌尿系统结石的标准方法。ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy) 已被用于治疗整个尿路结石，但肾下盏结石仍受限制。对于同时伴有出血性疾病、失代偿性血管疾病、妊娠、极度肥胖、肾功能不全等均不可采用 ES
2、WL。ESWL 治疗成功的关键因素包括: 结石大小、位置、化学组成、硬度及对侧肾的状态等。2006 年欧洲泌尿外科学会( EUA) 泌尿系统结石诊疗指南建议 ESWL 是治疗直径 2 cm 肾盂结石的首选方法2。对于直径 2 cm 的结石，其成功率高达到 90%，当结石直径 2 cm，成功率则显著下降3。目前，ESWL 仍是治疗儿童上尿路结石的首选方法。但不可忽视这一治疗手段的合并症问题，主要有肾损伤、肾被膜下血肿、石街形成等，罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔等，因此如果需要重复治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制。2006 年 EUA 泌尿系统结石诊疗指南推荐ESWL 的治疗次数不应超过
3、3 5 次，连续两次运用 ESWL 治疗肾结石的间隔时间应在 10 14 d，以利于肾组织挫伤的修复2。2 输尿管镜碎石术URL( Ureteroscope Lithotripsy) 虽然疗效较 ESWL 更为肯定，创伤较经皮肾镜取石术更小，但其仍不被认为是治疗肾结石的首选方法。URL 主要用于治疗 ESWL 失败、合并漏斗狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血体质患者的结石。体内碎石器械包括液电( EHL) 、超声( USL) 、气压弹道( PL) 和激光( LL) 等。由于 EHL 对周围组织损伤较大，USL 的碎石效率不高，两者的应用都逐渐减少。PL 为机械能，对黏膜损伤
4、轻微，但碎石过程中可能发生结石迁移，且需直的工作通道，不适用于软镜。目前使用较多的是钬激光( Ho: YAG) ，其探头的高能量可使结石气化，从而粉碎结石，使其易于排出，且碎石不受结石颜色和成分的影响，同时可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。钬激光的方向性较好，95%的能量可被周围 5 mm 的水递质吸收，因此使用安全，不易引起周围组织损伤，是目前比较理想的碎石激光器。Sorer4等 2002 年报道了 598 例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性，结石完全清除率为 97%，术后仅有 0. 35%的患者出现输尿管狭窄。目前，首选输尿管镜来治疗输尿管中下段结石已成为一种发展趋势。输尿管镜取石
5、后以往常规放置双“J”管引流，现在观点认为若操作顺利，创伤小的患者可无需放置5。3 经皮肾镜取石术自从 1976 年 Ferstrom 首次报道了经皮肾镜取石后，此项技术成为治疗上尿路结石的一种常用方法。但在 ESWL技术出现以后，肾镜的应用逐渐减少，目前主要应用于治疗复杂性肾结石。传统上公认的适应证为: 2 cm 的肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石、需可靠取出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用 ESWL 者以及儿童。目前，国外较多采用小型化 PCNL( Miniaturised Instrument ForPercutaneous Nephrolithotomy，MPCNL
6、) 技术，此种肾镜直径 12F，鞘的直径为 15F，Lahme6等认为其优点是适用于较大结石，尤其是下盏结石，优点是手术时间短、损伤小、残留结石的几率小，但由于视野缩小以及鞘的直径受限制，所以不适用于大的铸形结石和大的鹿角形结石。国内则大多数采用经皮肾穿刺微造瘘和输尿管镜直视下腔内碎石的方法，用输尿管镜代替肾镜，因为输尿管镜轻便纤细，不需扩张出太大的通道，应用起来更加安全，创伤更小。同时结合使用超声、气压弹道及钬激光等碎石技术，可明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率，手术时间显著缩短，复杂性结石的清除率也能达到 84%7，该技术已成为复杂性肾结石如铸型结石的常规治疗方法。4 腹腔镜肾
7、盂及输尿管切开取石术1979 年 Wichham 首次应用腹腔镜行输尿管切开取石术，近 10 余年来，随着器械的不断改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用，腹腔镜在泌尿外科得到广泛的应用。目前认为，腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术适用于无法行 ESWL、URL 或失败的肾外型肾盂结石以及中上段较大、较硬或嵌顿时间较长的输尿管结石。文献报道腹腔镜手术治疗各种类型肾结石的结石清除率约为 93%，且并发症较少8。该技术损伤小、安全有效、恢复快，但较ESWL、逆行和顺行 URS 稍复杂。因此，只有 URL 和 ESWL失败后才宜选用。对有症状的肾盏憩室结石，腹腔镜被认为是有效的治疗措施
8、，腹腔镜手术可能更为适宜，尤其是对外覆肾皮质较薄者，腹腔镜可缝合肾盏憩室颈部切口，可用氩气刀电灼憩室腔，最大限度减少损伤并可治疗解剖异常。5 开放手术自 20 世纪 90 年代以来，作为传统方法的开放手术在泌尿系统结石治疗中处于有限的从属地位，其疗效肯定，但损伤较大。目前手术指征已局限为: 复杂肾结石、ESWL 及内腔镜治疗失败、合并解剖结构异常如肾盂输尿管连接部( UPJ) 梗阻、漏斗部狭窄和( 或) 肾盏憩室结石、病态肥胖症及合并其他疾病者。近年来，开放手术的技术也不断提高，赵国防9等报道了对 45 例复杂性肾内型肾盂结石患者采用原位低温阻断肾动静脉、自非萎缩线切开肾实质取出结石的方法，结
9、石一次取净率为 95. 6%。近年来由 ESWL 转向内镜治疗的趋势更为明显，随着科技水平的不断发展，会有更为先进的技术、设备和生物材料出现，这些都将使结石的微创治疗更为安全和有效。因此在选择治疗方法时，需综合考虑结石的特点、肾脏系统的环境、患者的自身情况以及术者的具体条件等，不宜盲目追求，为患者作出最合理的选择。参考文献1 米华，邓耀良 中国尿石症的流行病学特征 中华泌尿外科杂志，2003，10，( 10) : 715-716.2 2006 年 EAU 泌尿系统结石诊疗指南 中华统代外科学杂志，2006，3 ( 20) : 1685-1696.3 桂志明，钟文 肾结石外科治疗新进展 中国微创
10、外科杂志，2009，3 ( 3) : 230-233.4 Sorer M，Watterson JD，WoHin TA，et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients J Urol，2002，167: 31-34.5 黄莆初，王良圣，魏鸿蔼 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析 临床泌尿外科杂志，2002，17( 8) : 413-414.6 Lahme S，Bichler KH ，Strehmaier W L，et al. Minimally invasive
11、PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones，Eur Urol，2001，40: 619-624.7 徐耀庭 腔内泌尿外科的发展现状与操作思路 中国现代手术学杂志，2003，10( 5) : 325-328.8 Nambirajan T，Jeschke S，Albqamin L，et al. Role of laparoscopy inmanagement of renal stones; single-center experience and review ofliterature J Endourol，2005，19( 3)
12、 : 353-359.9 赵国防，李志斌，胡毅 原位低温阻断肾动静脉肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石 广西医学，2003，25( 5) : 723肾结石微创技术治疗的进展张遂兵1,刘湘彬2(1佳木斯大学医学院,黑龙江佳木斯154000; 2大庆油田总医院泌尿外科,黑龙江大庆163000)肾结石是泌尿外科的常见病，近二十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结石的治疗进展进行综述。肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。其中,巨型肾结石、多发肾结石,也是泌尿外科疾病中较复杂、较难以处理的疾病之一。上世纪80年代以前,肾结石的治疗主要以开放手
13、术和药物溶石治疗为主。开放手术对患者创伤大、并发症多,且有时因为结石复发需行多次手术严重影响肾脏功能;而药物溶石治疗很难达到预期治疗效果,有时甚至延误患者的治疗时机,导致肾功能不可逆性损伤。随着科学技术的发展以及新型手术方式的开展,肾结石的治疗可在微创和轻痛的情况下完成。如何最大限度地减少此技术对患者的创伤，提高其治疗与损伤的效价比，这就要求实施手术过程中贯彻以微创为主导的理念。微创理念的基本要求就是在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态1。微创理念应贯穿整个疾病诊治全过程. ，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结
14、石的治疗进展进行综述。1体外冲击波碎石(ESWL)上世纪80年代初期出现的体外冲击波碎石(ESWL)技术,是泌尿外科史上的重大革命。对长径15 cm的肾结石,采用ESWL是最佳选择。ESWI在肾结石治疗上的优点是:非侵入性和可重复性,能击碎肾脏任何部位的结石;缺点是:碎石速度慢,碎石效果与结石大小及结石成份密切相关,有些成份的结石ESWL难于击碎。有报道,单用ESWL治疗复杂性肾结石,结石排尽率为50%左右1,2。结石长径20 cm以上的肾盂结石,可以采用分次ESWL碎石治疗,但治疗次数多、费用高,易形成石街。所以,此类患者ESWL不是最佳选择3。有报道,对于长径20 cm以上肾下盏结石的ES
15、WL治疗,结石排净率分别为71%,68%,33%4。Paterson 等关于冲击波频率的研究在猪身上的试验证实慢速脉冲的碎石效率要优于快速脉冲2。碎石成功率 90 次/分组和 60 次/分组均优于 120 次/分组( P 值分别为0.032和 0.015) , 碎石效率以 60 次/分组最佳, 但所需时间最长。120 次/分组碎石效率最差, 所需时间最短, 镇静止痛剂应用得最多。他们综合性的结论认为最佳的频率选择是 90 次/分ESWL 后的辅助治疗Gravina 等在应用哈乐( Tamsulosine) 作为 ESWL 后的辅助治疗的随机盲法前瞻性研究中发现, 应用哈乐组排石成功率为78.5%, 对照组为 60%; 若以结石大于 10mm 以上者统计, 则应用哈乐组显著高于对照组; 肾绞痛的发生率分别为 26.1%和76.9%, 应用哈乐组明显低于对照组儿童患者行 ESWL 不仅能有效地治疗结石, 而且并发症会减少。但是, 有的学者认为严格地掌握适应证是必要的。ESWL的合并症问题已经引起人们的重视, 以往的报道中常见的合并症主要有肾损伤、肾被膜下血肿、继发性高
