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1、第二章 口腔颌面外科基础知识与基本操作口腔颌面部检查内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查 顺序：由外向内，由前向后，由浅入深【开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大】【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】【颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面）】【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为
2、宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高。】【穿刺检查】临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针；血管性病变选用7号针；对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针。临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺【活组织检查】简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在
3、显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。（1）切取活组织检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤（2）切除活组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结（3）冷冻活组织检查：判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定【放射性核素检查】甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断，诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc【器械消毒】煮沸灭菌法（15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min）；干热灭菌法（不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160持续120min）；化学消毒法（2%戊二醛2min杀死细胞，10min杀死真菌
4、，杀灭芽胞需4-12h；10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度）【手术区消毒】与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒范围应至术区外10cm。碘酊（口腔内1%，颌面颈部2%，头皮部3%）、氯几定（口腔内及创口消毒为0.1%，皮肤为0.5%）碘伏（0.5%，优于碘酊，具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点）【组织分离】锐性分离：手术刀和手术剪，对组织伤害小，动作要求细巧准确，直视下进行；钝性分离：血管钳，对组织损伤大【打结】组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引
5、方便应留5mm以上【缝合】缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2-3mm，针距为3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上；褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜，松弛的皮肤以及内卷现象的创缘，选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致；张力创口的缝合可使用潜行分离、辅助减张以及附加切口减张；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝【引流】污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在24-48h去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗
6、出物完全消除为止，负压引流在24h引流量少于20-30ml时去除切取活组织检查的适应证、方法及注意事项（考题）【适应证】：适用于表浅或有溃疡的肿瘤【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用；用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm一块楔形组织，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部压迫止血，不必严密缝合。【注意事项】：黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm；对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠；切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；因电刀可引起细胞内蛋白变性
7、，切取标本时也不应采用；切取组织宜深，不宜在坏死部位切取，对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护局部麻醉 local anesthesia指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。其他感觉如触压、温度觉依然存在，不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位。【局麻药物】：酰胺类（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂类（普鲁卡因、丁卡因）（1）利多卡因局麻作用较强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故可用作表麻。
8、临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用。（2）布比卡因：维持时间最长，可达6h以上，用于阻滞麻醉的浓度为0.5%（3）阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上（4）普鲁卡因：偶有过敏（过敏试验：20min后看反应，局部红肿，红晕超过1cm为阳性）（5）丁卡因：毒性最强，临床上主要用作表面麻醉【局麻方法】：(一)冷冻麻醉frozen anesthesia：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。仅适用于浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除。常用药物是氯乙烷。(二)表面麻醉sup
9、erficial anesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜表面麻醉。(三）浸润麻醉infiltration anesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用1）骨膜上浸润法注射到牙根尖部位的骨膜浅面2）牙周膜浸润法注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者(四）阻滞麻醉block anesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传
10、入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。上颌神经阻滞麻醉block anesthesia of maxillary nerve1）翼腭管注射法腭大孔位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外13交界处。方法：自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45，向上后缓慢进针3cm。，回抽无血注入麻药2-3ml2）口外注射法进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10，向前15进针，直至橡皮片标
11、志处即已到达翼腭窝。上牙槽后神经阻滞麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve患者姿势：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45，半张口进针点：以上颌7远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第7未萌出儿童，则以6远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。注射方法：注射针与上颌牙的长轴成40，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15-16mm，回抽无血注入麻药1.52ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛麻醉区域：同侧上颌78及6的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。在拔除上颌6
12、时尚需在6的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。眶下神经阻滞麻醉block anesthesia of infraorbital nerve口外注射法眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45，向上、后、外进针约1.5cm，注射麻药约1ml口内注射法于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入腭前神经阻滞麻醉患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成60，刺入腭大孔表面标志，向上后推进，注入麻药0.3-0.5ml。注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中/后神经，引起恶心呕吐鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注射入切牙孔，表面标记为3-3中点切
13、牙乳头。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为0.25-0.5ml3）麻醉区域：上颌3-3腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突下颌神经阻滞麻醉将麻药注射卵圆孔附近。与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml下牙槽神经阻滞麻醉（考题）block anesthesia of inferior alveolar nerve1）定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经2）进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3-4mm3）方法：患者大张口，下牙平
14、面与地平面平行，将注射器放在对侧45间，与中线成45，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml4）麻醉区域：同侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨以及同侧1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤5）注意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加 下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移舌神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射0.5-1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml颏神经阻滞麻醉在下颌5根尖相应的口腔前庭沟进针，
15、向前下内方寻找颏孔，0.5-1ml上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情况上颌N鼻腭N双侧上颌123的腭侧黏骨膜及牙龈腭前N双侧上颌345678的腭侧黏骨膜及牙龈上牙槽前N双侧上颌123及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈上牙槽中N双侧上颌45及6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈上牙槽后N双侧上颌78及6的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈下颌N颏N双侧下颌1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤颊N双侧下颌5-8的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜下牙槽N双侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨舌N双侧下颌1-8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下颌下腺局麻药中加入肾上腺素的浓度、剂量及作用浓度1：50 000200 000剂量健康人注射含1：100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml（ 0.2mg ），有心血管疾病患者4ml（ 0.04mg ）作用延缓麻药吸收降低毒性反应延长局麻时间减少注射部位的出血，使术野清晰 局麻的并发症晕厥一过性脑缺血，表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱防治原则：避免空腹。平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射
