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1、手术记录书写要求手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录，应该在术后24h内达成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录应该另一页书写，内容包含一般项目(患者姓名、性别、年纪、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的状况及办理等。手术经过的记录一定有以下内容：1、体位。2、手术部位消毒方法。3、手术切口及组织分层解剖。4、手术步骤，包含探查脏器的次序,术中所见病灶的解剖地点、外观形态、大小、与四周组织的关系等(必
2、需时画图表示)，脏器有无变异,腹(胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围,切除肿物的大小、剖面状况。缝合方式、缝线种类与规格，特别，补片或植物的种类、根源与规格，引流物搁置部位，创口办理方式，关腹(胸、盆、颅）脏前的纱布、器材盘点、批准等。术中有予以特别办理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应简要说明。5、如改变原手术计划，须说明原因，并征采近家属的建议署名后履行。6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去处，能否送病理检查。7、术中麻醉及麻醉中病人状况和所发生的不测状况、麻醉成效等.8、术中所使用的特别置换物，如眼科晶体状、各样支架、疝气修理器材等，
3、要将名称、型号、产地、使用限期等说明贴在病历上备查。9、术中如遇不测，应详尽记录急救举措与过程.10、手术方式可在文字记录后用图表示，使之更清楚明确。11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写一定有手术者署名负责，不可以代签。手术记录要求术后24h内达成。二、手术记录的格式当前大多数医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不可以空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊疗.二术后初次病程记录书写要求术后初次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理举措、术后应该特别注意察看的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不一样人书写的，经常会出现两种记录在某些方面或数值预计上不一致的状况。所以,要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致建议。术后初次病程记录格式同一般病程记录格式.内容总结（1）手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录，应该在术后24h内达成（2）手术经过的记录一定有以下内容：1、体位（3）3、手术切口及组织分层解剖（4）5、如改变原手术计划，须说明原因，并征采近家属的建议署名后履行
