要求掌握的基本临床技能操作

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1、一、要求掌握的基本临床技能操作内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作（洗手、 戴无菌手套、消毒铺巾等）以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打 结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹 板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥 阴器检查、双合诊（必要时三合诊）、拆线、换药、术野消毒、穿手术 衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏 （人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导

2、管给氧。二、各项临床技能操作的具体内容内科胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺，确定积液性质。2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向患者说明穿刺目的。2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉 药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应 准备好所需药品。【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取 半卧位，患侧前臂上

3、举置于枕部。2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：肩胛下角线79肋间；腋后 线7-8肋间；腋中线6- 7肋间；腋前线56肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2- 3肋间或腋前线4- 5肋间。3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。 打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层 进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注

4、麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与 针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上 50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防 空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针 注入。6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注 意并发症，如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg， 或可待因30mg镇静止咳。2、操作中应密切观察患者的反

5、应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反 应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50100mL。减压抽液，首次不超过600mL， 以后每次不超过1000mL。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100mL，并应立即送检。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。【考核标准】（总分100）1、胸腔穿刺的适应证（40分）2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（15分）3、如何选择胸腔穿刺定位点（15分）4、胸腔穿刺的并发症（30分）腹腔穿刺术【适应证】1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2、大量腹水引

6、起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4、人工气腹作为诊断和治疗手段。5、.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠或卵巢囊肿。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、 试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药 品。【操作方法】1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背 部先垫好腹带。3、患者取坐

7、位，半卧位，侧卧位或平卧位。4、穿刺点：左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合中点上方lcm 偏左或偏右1.5cm ；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水， 须B超指导下定位。5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用2%利多卡 因逐层做局部浸润麻醉。6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突 然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿 刺可用20mL或50mL注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹 水后将药液注人腹腔。7、术毕拔针，覆盖无菌

8、纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。【注意事项】1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000mL。3、严格无菌操作，防止腹腔感染。【考核标准】（总分100分）1、腹穿的适应证（40分）2、腹穿的禁忌症（30分）3、腹腔穿刺点的选择（30分）骨髓穿刺术【适应证】1、各种白血病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5、骨髓液的细菌培养。【禁忌症】血友病患者禁做

9、骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。【准备工作】器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、 玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。【操作方法】1、穿刺部位：骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后12cm处；骼后上棘穿刺点，位 于骶椎两侧，臀部上方突出处；胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第12肋间处； 腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；骼后 上棘穿刺取侧卧位。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做 局部浸润麻醉。4、将骨穿针固定器固定在距针头1 1

10、.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右 手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失， 且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。5、拔出针芯，接5- l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.10.2mL，滴在载波片上，快速 推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽12mL，两者不可并作 一次抽取。6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1 2min，用胶布固定。【注意事项】1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4、骨髓液

11、抽出后立即涂片，避免凝固。【考核标准】（总分100分）1、骨穿的适应证（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？ （30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？ （30分）腰椎穿刺术【适应证】1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓碘油造影。5、早期颅内高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、腰椎麻醉。【禁忌症】1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4、休克、衰竭或濒危状态。【准备工作】器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、 棉签、胶布、局部麻醉药

12、等）、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备 好所需药品。【操作方法】1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸， 以增宽椎间隙。2、常选骼后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第34腰椎棘突间隙为穿刺点。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧 带做局部麻醉。4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺 人，成人进针46cm，儿童24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。 拔出针芯，可见脑脊液流出。5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70180mmH2O或4

13、050滴/min）。 移去测压器，收集脑脊液2- 5mL送检。6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧 4 6h。【注意事项】1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧 颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速 升高一倍左右，解除压迫后1020s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔 通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若 施压后压力缓慢上升，

14、放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。【考核标准】（总分100分）1、腰穿的适应证（40分）2、腰穿的禁忌症（30分）3、脑脊液的正常压力是多少？ （30分）外科洗手法【适应证】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作要点】手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（一）肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、 肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹

15、及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力 并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于 肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间10分钟。4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。5、将手和臂部浸泡于70%75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后 不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70%75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡 手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。7、浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸 前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒 病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手13分钟，方可穿无菌手术衣和戴无