128个护理诊断和措施

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1、128 个护理诊断和措施一、营养失调：高于机体需要量定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变（超重或肥胖） *按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%20% *不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食 习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 *代谢紊乱*活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的 目的。3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始执行锻炼计划。5、病人体重有下降趋势。【护理措施】1. 与患者/家人讨论患者可能导致肥胖

2、的原因。2、讲解基本的饮食知识，让患者认识到长期摄入高于消 耗会导致体重增加，这是非常健康的。大危害。128 个护理诊断和措施3. 与医生和营养师共同制定患者住院期间的饮食计划和减 肥措施，并指导患者记录一周。日常食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧， 如：限定地点，餐前喝水，制定容餐具量少，不吃别人的餐具，充分咀嚼，细嚼慢咽等。5、鼓励病人实施减轻体重的行为。二、营养失调：低于机体需要量【定义】:非禁食个体处于营养素摄入不足以满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高体重比计算，比正常平均值低 10%20%甚至更多次要依据：*不能获得足够的食物*吞咽和

3、咀嚼肌肉无力，因口腔疾病无法进食*各种引起厌恶进食的患者*无法消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、患者能描述已知病因。2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食28 护理诊断与措施5. 病人体重增加了公斤。【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、遵医嘱使用能增加患者食欲的药物。3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定 病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施 5.鼓励适当的活动，增加营养物质的代谢和功能，从而增 加食欲。6. 饭前预防不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。三、有废用综合征的危险【定义】

4、由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动 病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎 缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】1. 与重度营养不良有关2. 与不能移动有关。3. 与长期卧床有关。4. 与活动减少有关。5. 与缺乏适当的训练有关。6. 和瘫痪有关。7. 与剧痛有关。8. 与限制活动有关。9. 与大面积烧伤（伤口、疤痕）有关【预期目标】128 个护理诊断和措施1. 病人能说出废用的后果。2. 患者能正确使用康复训练设备。3. 病人显示主动进行康复训练。4. 病人没有废用综合征。【护理措施】1. 评估患者骨骼、肌肉和运动系统功能退化的风险程度。2. 反复向患者解释废用综合征的

5、不良后果。3. 计划病知道病人主动活动。4.鼓励和实施主动或被动的功能锻炼和患肢按摩疗法。5. 经常给病人翻身或改变*，翻身时注意皮肤 情况。6. 保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口 腔、会阴护理。7. 必要时根据方案给予疼痛控制方法，减轻患者的 痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立心，并给予必要的感官 刺激。四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了 日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。相关因素1. 与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不适、呼吸困难、 尿失禁、腹泻等。（相关原因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难 有关

6、，与尿失禁有关。）2. 与焦虑或恐惧有关；3. 与环境变化有关；28 护理诊断与措施4.与治疗有关；5. 与持续输液有关。预期目标1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛【护理措施】1. 安排一个有利于睡眠和休息的环境，例如：(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。(2) 在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时 使用壁灯。保持病房温度适宜，被子舒适。2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3. 建立一个有规律的活动和休息时间表，类似于上一个。4. 有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰5. 提供促进睡眠的措施，如：(1) 减少睡

7、前活动量。睡前忌喝咖啡或浓茶。睡前用热水泡脚或洗个热水澡可以做背部按摩。give 疼痛缓解措施和舒适的姿势。5听轻音乐或提供娱乐性的阅读材料。指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放 松疗法等。6. 限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便 器放在床旁。7. 遵医嘱给予镇静催眠药物，并评估效果。28 护理诊断与措施8. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措 施）。五、清洗呼吸道无效。【定义】:个体处于无法有效清理呼吸道内分泌物 和阻塞物以保持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】1. 痰液不易咳出甚至无法咳出。2. 听诊肺部有干湿罗音，气管有痰3. 可能伴有发绀和呼吸困难。预

8、期目标1.病人已经掌握了有效咳嗽的方法。2. 病人呼吸道保持通畅，呼吸音清，呼吸正常3. 肤色正常。4. 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。护理措施】1. 保持室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 1520分钟，并注意保暖。2.室温保持在 1822，湿度保持在 50%60%。3. 经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注 意避免病人翻身滑向床尾。4.如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。2）用绷带固定切口，伤口部位。4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。（5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。128 个护理诊断和措施5. 在咳痰前，可以帮助患者翻身，拍背。拍

9、他们后 背的时候，应该是从下到上，从外到内。6. 向患者说明排痰的意义，指导有效的排痰技巧：（1）尽量坐直，慢慢深呼吸。2）做横膈膜式呼吸。3）屏住呼吸 23 秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会 凹下去）。（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深 部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。（ 5）做完咳嗽运 动后休息。7. 如果咳嗽无效，必要时吸痰（1）向病人解释操作步骤。2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。3）严格无菌操作。（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸预防吸痰引起的低氧血症。（ 5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。8

10、. 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9. 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10. 在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11.指导患者经常变换 *，如床上活动，每 2 小时至 少翻身一次。12做口腔护理，Q4h或必要时。13. 保持呼吸道通畅。如果分泌物不能清除，预测患者是 否需要气管插管。14. 如果条件允许，必要时进行 *引流。注意进食前 或进食后至少 1 小时的*引流时间，以防止误吸。128 个护理诊断和措施六。皮肤损伤（_度压疮）【定义】:个人皮肤受到了损伤。依据1. 表皮受损：擦伤、抓伤。1的压疮、烧伤、烫伤、冻 伤。2. 皮肤全层受损：11的压疮、烧伤、烫

11、伤、冻伤。相关因素1. 与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续 *有关（截瘫，牵引。固定的，长期卧 床）（如果可以写成与长期卧床有关 ）。3.与皮肤脆弱有关 （老年 人、新生儿皮肤）。4. 与皮肤营养不良（血栓形成、静脉曲张、糖尿病）有关。5. 与体液刺激（尿液、肠液、渗出物、汗液）有关（可以直接 写成与泄漏肠液的刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7. 与恶液质有关。8. 和放疗有关。9. 与皮肤感觉障碍有关。10. 与瘙痒有关。【预期目标】1. 受损皮肤无二次感染。2. 不出现新的皮肤损伤。3. 破损皮肤愈合。4. 患者（家属）可以复述皮损护理要点。【护理措施】28 护理诊断与措

12、施1. 评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、 渗出、变化)。2. 讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;出现渗液，疼痛时及时通知护士；关节处皮损需严格限制局部活动。3. 预防发生皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；clothes、裤子和床垫应柔软、光滑、干燥、干净无渣；(3)指导患者及家属正确使用厕所和减压用品，如气球、 气垫、海绵垫等；指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良的老年人：内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗； 增减衣被及时、适宜； 使用中性肥皂，清洗时水温40C左右，避免用 力擦、搓、洗后

13、骨突受压部位使用爽身粉；严格掌 握热水袋、冰袋使用要求。【6】皮肤瘙痒者，积极使用药物止痒，禁止手挠；向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素七、腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水 样便。）【诊断依据】128 个护理诊断和措施主要依据：*排便频率和数量增多，形状为水样或稀便，一天 3 次以 上。*腹痛次要依据：*食欲下降*恶心、腹部不适*体重下降【预期目标】1、描述所知道的致病因素。2、病人主诉排便次数减少。3. 患者可以描述保持正常*形状所需的饮食，以及克

14、服药物副作用的知识。4.食欲逐渐恢复正常。【护理措施】1. 评估并记录*的频率、数量、性状和致病因 素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重 感。128 个护理诊断和措施4、评估病人脱水体征。5. 注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常 尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用 有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9.告诉病人可能引起腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。八、排尿型态异常状态。【诊断依据】*排尿困难*尿液滴落。*尿频*尿潴留*夜间排尿*尿潴留*夜尿*大量尿液残留【护理措施】【预期目标】个人将能够：1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。2、确认尿失禁的原因及治疗依据。【护理措施】1、确认是否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）2）肾病3）肾结石 4）药物治疗（5）麻醉作用2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估1）排尿节制的既往史。2）尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3）使尿失禁出现增加的因素*咳嗽*笑