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1、泌尿外科38.1解剖4肾脏4输尿管4膀胱5前列腺和精囊腺5阴茎和尿道5睾丸和附睾538.2诊断5肉眼血尿5急性肾后性尿潴留6尿失禁6输尿管绞痛6尿频6夜尿增多6尿急6尿痛7尿流7勃起和射精障碍738.2.1体格检查7肾区7输尿管7膀胱7阴茎7阴囊7前列腺8女性尿道838.2.2尿液化验838.2.3生殖器分泌物9尿道分泌物9前列腺液9精液检查938.2.4器械检查9膀胱尿道镜9输尿管肾盂镜9治疗性器械操作938.2.5特殊诊断技术10排泄性尿路造影10肾x线体层照相术10逆行肾盂输尿管造影10顺行肾盂造影10肾动脉造影10数字减影造影10下腔静脉造影10淋巴结造影11肾图和肾灌注扫描11超声1
2、1CT11膀胱测压、尿道压力曲线和括约肌肌电图11经皮肾囊肿穿刺11生化检查和放射免疫检查(RIA)1138.3膀胱的功能和疾病11排尿生理11膀胱的神经支配1238.3.1神经源性膀胱功能障碍12无抑制性神经源性膀胱12反射性(自主性)神经源性膀胱12去中枢神经源性膀胱12膀胱感觉麻痹12膀胱运动麻痹1338.3.2膀胱功能的康复1338.4急性感染13发病机制13病原菌13治疗13革兰阴性菌菌血症1438.4.1 肾脏急性葡萄球菌感染1438.4.2肾周围脓肿1438.4.3急性肾乳头坏死1438.4.4 急性尿道炎1438.4.5急性细菌性前列腺炎1438.4.6急性附睾炎1538.5慢
3、性感染1538.5.1慢性细菌性前列腺炎1538.5.2慢性膀胱炎1538.5.3慢性附睾炎1538.5.4慢性肾盂肾炎1538.5.5泌尿系结核1638.6泌尿系结石16结石成分16诊断16治疗(图38-1)16取石的指征和方法16开放手术17经皮肾造瘘17预防结石复发17甲状旁腺功能亢进1738.7良性前列腺增生症17临床衰现17治疗(图38-2)18经尿道前列腺电切术18预后1838.8肿瘤1838.8.1肾肿瘤18发病率和病因18病理18临床表现18诊断19治疗19预后1938.8.2肾盂和输尿管19肿瘤1938.8.3膀胱肿瘤19发病率和病因19临床表现19治疗和预后2038.8.4
4、前列腺癌20发病率和病因20早期肿瘤20晚期肿瘤2038.8.5睾丸肿瘤21发病率与病因21临床表现21诊断和治疗(图38-3)2138.8.6阴茎癌2238.9男性疾病23阴茎异常勃起23阳痿23不育症2338.10泌尿生殖系损伤2338.10.1肾损伤2338.10.2输尿管损伤2438.10.3膀胱和尿道损伤2538.10.4外生殖器25阴茎25阴囊25睾丸2538.11 小儿泌尿外科2538.11.1先天畸形26包茎(包皮过长)26尿道外口狭窄26尿道瓣膜26神经源性膀胱26输尿管囊肿26膀胱输尿管返流26肾积水26先天性非梗阻性肾脏疾病27隐睾27尿道下裂27尿道上裂27膀胱外翻27
5、输尿管异位开口2738.11.2睾丸肿瘤2738.11.3睾丸扭转2838.11.4精索静脉曲张2838.11.5鞘膜积液或积血2838.12泌尿生殖系手术2838.12.1肾切除术2838.12.2输尿管回肠皮肤造口术(回肠导管)2838.12.3膀胱造瘘术和膀胱切开取石术2838.12.4前列腺切除术29经尿道前列腺切除术29经耻骨上前列腺切除术2938.12.5鞘膜积液切除术2938.12.6经腹股沟睾丸切除术2938.1解剖肾脏肾脏是位于腹膜后的成对器官，被覆Gerota筋膜和多少不等的脂肪。背侧与肋骨、腰方肌和腰大肌相毗邻，右肾腹侧与肾上腺、肝脏、结肠和回肠相毗邻，左肾腹侧与肾上腺、
6、胃、脾、胰腺、结肠和回肠相毗邻。肾动脉起自主动脉，约23的肾脏只有1支肾动脉。肾动脉主干分成5个主要分支，每个分支供应一个肾段，它们之间缺乏侧支，因而肾动脉分支的梗阻可导致相应肾段的梗死。肾静脉汇入下腔静脉。肾实质淋巴汇入肾门淋巴管。肾被膜的淋巴汇入膈下主动脉旁淋巴结。支配肾脏的神经包括血管舒缩纤维和痛觉纤维，神经元位于脊髓T4T12段。肾盂位于肾血管的背侧，具有移行上皮。输尿管输尿管为肌性管道，走行于腹膜后隙，连接肾盂与膀胱。正常成人的输尿管长28-30cm，直径约5mm。输尿管的主动蠕动将尿液从肾盂输送到膀胱。输尿管的血供来自肾动脉、主动脉、髂动脉、肠系膜动脉、性腺动脉和膀胱动脉。痛觉纤维
7、将痛觉冲动传到脊髓T2T12段。腹膜后的纤维化可向内侧牵拉输尿管，而腹膜后肿瘤或主动脉血管瘤可将输尿管推向外侧。膀胱膀胱为一肌性器官。位于骨盆内。其血供来自髂内动脉的上、中、下3个分支。淋巴回流入膀胱周围淋巴结、髂内淋巴结和主动脉周围淋巴结。支配膀胱的自主神经走行于骶神经、骶前神经丛和腹下神经丛内。前列腺和精囊腺前列腺包绕后尿管附于膀胱颈和耻骨联合。前列腺向下位于包含尿道外括约肌的盆膈之上，其血供来自膀胱下动脉、痔中动脉和阴部内动脉。支配前列腺的分泌和内脏运动神经来自S1和S4，血管动脉神经纤维(交感)发自腹下丛。前列腺淋巴回流入闭孔淋巴结和髂外、髂内和髂总淋巴结。精囊腺位于膀胱后、输精管壶腹
8、的外侧。阴茎和尿道阴茎由2条勃起组织即阴茎海绵体和1条有尿道穿行的尿道海绵体组成。后者末端膨大形成龟头，其也能勃起。男性尿管可分为悬垂部、球部、膜部和前列腺部。女性尿道相当于男性尿道的前列腺部和膜部。睾丸和附睾睾丸是1对卵圆形实性器官，位于阴囊内，被覆白膜。附睾和血管蒂位于睾丸后方。附睾是半月形结构，附于睾丸背侧。输精管是发自附睾下部的管性结构。睾丸的动脉血供来自主动脉，左侧睾丸静脉回流入左肾静脉，右侧睾丸静脉直接回流入下腔静脉。38.2诊断肉眼血尿肉眼血尿不论程度如何都需要进一步检查。常见原因有炎症、肿瘤、结石和创伤。肉眼血尿的年青患者最常见的原因是感染，而老年患者常见原因为肿瘤或前列腺疾病
9、。明确血尿为初段血尿、终末血尿或全程血尿十分重要，这有助于判断病变部位。急性肾后性尿潴留是指膀胱不能排空。其有多种原因。男性患者最常见的原因是前列腺增生，患者常有长期排尿困难病史；前列腺癌患者，症状更为突然，前列腺癌常与前列腺增生同时存在。在青年男性前列腺感染也可引急性尿潴留，常由前列腺炎和或尿道炎引起。继发于尿道炎或尿道创伤的尿道狭窄也可引起急性尿潴留。神经源性膀胱功能障碍可使膀胱内残余尿量增加和尿潴留。这可能成为脊髓病变的首发症状。引起神经源性膀胱功能障碍的其他原因还有创伤、盆腔手术、全身麻醉和使用影响支配膀胱和括约肌系统的神经的药物。女性患者发生急性尿潴留的常见原因为神经和精神因素或尿道
10、梗阻。尿失禁是指患者不自觉地排出尿液。遗尿是指夜间尿床。一般见于儿童。急迫性尿失禁是指尿意急迫在未到达厕所前就不能控制排尿。一些开口于皮肤或生殖器的尿瘘管也可引起尿失禁。压力性尿失禁是由于括约肌张力不足；充溢性尿失禁是膀胱内有大量残余尿时。一小部分尿液溢出。输尿管绞痛是由上尿路静水压突然升高引起。典型表现为突发并逐渐加重的脊肋角区痛。可伴有恶心或呕吐。尿频指排尿次数增多，而多尿是指排尿量增多。尿频与膀胱容量减少或有效膀胱容量减少有关，后者见于存在大量残余尿的情况。精神紧张也可引起尿频。夜尿增多原因可为饮水过多、睡眠不好、心功能不全、服用利屎剂和前列腺增生。尿急为膀胱或膀胱出口炎症的表现。尿痛是
11、指排尿困难或疼痛，常被描述为一种烧灼感。排尿末的严重痛感被称为痛性尿淋沥：排尿踌躇是指排尿延迟；闭歇排尿是指尿流不自觉的中止或开始。尿流尿流无力提示尿路梗阻性病变。勃起和射精障碍原因可能为内分泌源性、血管源性或神经源性。一些药物也可影响勃起和射精功能。环境和精神因素有时也可引起勃起和射精障碍。若有解剖异常可手术矫治。海绵体内注射罂粟碱等药物可达到满意勃起。有些患者还可接受阴茎假体植入。38.2.1体格检查肾区检查肾区时应让被检查者站立。注意观察肋脊区有无膨隆，两侧是否对称。双手沿肋弓下触诊，之后叩诊检查。输尿管由于输尿管位于腹膜后，从体外不能被触到。膀胱检查时患者仰卧。膀胱排尿后不能触及，而膀
12、胱内有大量残余尿时可表现为下腹部包块。阴茎检查阴茎时患者可直立或仰卧，若患者包皮过长，应将包皮退下仔细检查尿道外口、包皮和龟头。阴囊检查阴茎时同时检查阴囊。用手电筒透光检查可帮助判断阴囊肿块性质。(1)附睾炎：前列腺、尿道或膀胱的感染可逆行引起急性附睾炎。阴囊明显触痛，表面皮肤红肿，可触及阴囊肿块。急性附睾炎迁延不愈可发展为非特异性慢性附睾炎，表现为阴囊质硬肿块，可有触痛。结核性附睾炎无触痛，阴囊肿块质硬如石，并伴有输精管变硬。增加腹压时尿液逆流人附睾可引起无菌性或化学性附睾炎。精索静脉曲张以左侧多见，因左精索静脉回流入位置较高的肾静脉。典型表现为阴囊内静脉曲张如同“蚯蚓团”。40岁以上患者突
13、然出现精索静脉曲张，可能为继发于浸润性肾肿瘤。不育症患者检查时发现精索静脉曲张可能有病因意义。精索静脉曲张患者可出现精子计数减少、精子活动度差和精子形态改变。(2)鞘膜积液：原发性鞘膜积液可为单侧或双侧。是指液体积聚于鞘膜内。表现为无痛、充满液体的阴囊肿物。继发性鞘膜积液是由于邻近病变引起鞘膜腔反应性浆液性渗出。睾丸肿瘤可引起急性鞘膜积液，鞘突残留的患者可表现为交通性鞘膜积液。(3)精子囊肿：是发生于睾丸输出管网的囊肿，表现为位于附睾头的囊性肿块。(4)睾丸肿瘤：睾丸内的结节都应被认为是恶性肿瘤，除非有证据表现其不是。通常这类结节质硬无触痛。超声检查可帮助诊断。应尽早手术。(5)腮腺炎睾丸炎：
14、继发于急性腮腺炎，表现为睾丸严重肿胀而无阴囊水肿。(6)睾丸扭转和附件扭转：睾丸扭转是指精索扭转。患者突发阴囊痛，并有阴囊水肿胀大。睾丸上缩，明显触痛。提睾反射不能引出。易与急性附睾炎混淆，同位素睾丸扫描可帮助鉴别。应尽早手术复位，并行双侧睾丸固定术。睾丸附件是位于睾丸上方的胚胎副中肾管残迹，可发生扭转。透光检查发现为一紫蓝色斑点。前列腺经直肠指诊或超声检查可检查前列腺。被检者应采用侧卧位或站立弯腰体位。正常前列腺有两指宽。两叶间有一中央沟。正常前列腺和良性增生前列腺的质地与手掌鱼际近似，而前列腺癌质硬如石。捻发感提示前列腺结石。前列腺急性感染时可有触痛或波感，肛诊时动作应轻柔。女性尿道妇科检查时应同时检查下尿路。可发现尿道疾病、膀胱经阴道突出和尿道突出。按压尿道有脓性物质流出表明存在尿道憩室。38.2.2尿液化验对男性受检者应收集新鲜的两杯尿液标本，对女性受检查应插尿管取尿样。而
