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1、文档表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人根本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 病例诊断复核与肇事肇祸危险性评估表表1-6 重性精神疾病患者出院信息单表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗与住院补助申请表表1-11 免费用药记录表表1-11 免费用药记录表续表1-12 实验室检查记录表表1-13 应急医疗处置知情同意书表1-14 重性精神疾病应
2、急医疗处置记录单表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作根本情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构与人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况与解锁情况年度报表表3-4 宁 夏 市 县区重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公
3、众的健康，我们需要了解您身边的人居委会的居民，村里的人，家中的人是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息，您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
4、7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他比如给他下毒，等等。 有 没有8. 过分话多说个不停、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员如护士在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有或“没有。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了
5、解该人的、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日 / 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省自治区、直辖市市(地、州、盟) 县(市、区)街道(乡、镇)社区村编号(1)性别(2)年龄(3)工作单位与职业(4)家庭详细地址和(5)监护人(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名与日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名与日期(12)注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县区级精防机构。如果监护人拒绝承受诊断，如此在诊断栏填写“拒绝后，报县区级精防机构。2.精神科执业医师对
6、确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断栏中填写“待核查；对排除诊断的，在“诊断栏中填写“排除，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进展诊断复核，在第(11)项“诊断复核一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县区级精防机构，复印件反响社区卫生服务站和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人： ： 日期：年月日 诊断机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 诊断复核机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 个人根本信息表：编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期号工作单位本人联系人联系人常住类型1户籍 2
7、非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上9不详 职 业1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/既 往 史疾病
8、1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间重性精神疾病家族史0无 1有 9不详两系三代家族史：指直系和旁系亲属，外祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、外子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残
9、疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/注：1.此表为国家根本公共卫生服务规城乡居民健康档案管理服务规附件3；2.此表在社区卫生服务中心站、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。重性精神疾病患者个人信息补充表：编号监护人与患者关系监护人住址监护人辖区村居委会联系人、知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日是否为686项目管理患者0否 1是 进入686项目时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑
10、 11孤僻懒散 12其他/既往治疗情况门诊1未治 2连续门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字注：此表为国家根本公共卫生服务规之重性精神与患者管理服务规附表1。填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人根本信息表外，还
11、应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要与时变更。2监护人：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址与监护人：填写患者监护人目前的居住地址与可以随时联系的。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能准确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者承受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能准确，可只填写到年份。假如未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，假如未发生过，填写“0；假如发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目
