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1、泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药泄泻是由于感受外邪，饮食所伤，情志失调，体虚久病 等因素导致脾胃受损，湿困脾土，传导失司，临床以排便次 数增多，粪质稀澹或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病 证。古代将大便澹薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急 者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般 统称泄泻。本病首载于内经,素问气交变大论中有“飨泄”“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如素 问举痛论曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄 腹痛矣。”素问至真要大论日：“暴注下迫，皆属于热。刀素问阴阳应象大论有：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飨泄”,指出风、寒、湿、热皆可致泻
2、，并有长夏多发 的特点。同时指出病变部位，如素问脉要精微论曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。难经五十七难谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾 泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘟泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。张仲景在金匮要略呕吐啰下利病脉证 治中将泄泻与痢疾统称为下利，至隋代诸病源候论始 明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择 在三因极一病证方论泄泻叙论中提出：“喜则散，恕 则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。景岳全书泄泻云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水 为上策。”提出分利之法治疗泄泻的
3、原则。李中梓在医宗 必读泄泻中提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、 疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩治泻九法，较全面系 统地论述了泄泻的治法，这是泄泻治疗学发展史上的里程 碑。清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，在病因上 强调湿邪致泻，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。叶天士 在临证指南医案泄泻中提出久患泄泻，邙日明胃土已虚，厥阴肝风振动”。陈修园在医学三字经泄泻云：“湿 气胜，五泻成；胃苓散，厥功宏。湿而冷，萸附行；湿而热， 连苓程。湿夹积，曲楂迎；虚兼湿，参附苓。脾肾泻，近天 明；四神服，勿纷更”。西医学中的多种疾病皆可出现泄泻，凡属消化器官发生 功能性或器质性病变导致腹泻，如急性
4、肠炎、炎症性肠病、 肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响 消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论 治。【病因病机】泄泻的病因，有感受外邪，饮食所伤，情志失调，禀赋 不足及体虚久病等，主要病机是脾胃受损，湿困脾土，脾胃运化失司，肠道分清泌浊、传导功能失司（一）病因1 .感受外邪以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。因脾喜燥恶湿，外湿之邪易困 脾土，寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接 伤及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾 胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。杂病源流犀烛泄 泻源流曰：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原
5、于湿 者也。”2. 饮食所伤 饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘辛辣， 致湿热内蕴；或恣啖生冷，寒邪伤中；或误食不洁食物，脾 胃受伤；均能化生寒湿、湿热、食滞之邪，使脾运化失职， 升降失调，清浊不分，发生泄泻。3. 情志失调 忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运， 气机升降失常，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。景岳全书泄泻曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食， 致伤脾胃。”4 .体虚久病 久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷 不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻；或由于先天禀赋不 足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导 致脾肾阳虚，釜
6、底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。景岳全书泄泻曰：“泄泻之本，无不由于脾（二）病机引起泄泻的病因虽然复杂，但各种病因均会导致脾胃受 损，水湿困脾，脾胃运化失司，升降失常，肠道分清泌浊、 传导功能失司，水谷清浊相混而成泄泻。脾胃受损，湿困脾 土，传导失司为导致泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关 键。外邪之中以湿邪为重要，湿为阴邪，易困脾土，导致脾 运失职，升降失常，水谷清浊相混而成泄泻，其它邪气需与 湿邪相兼，方可形成泄泻；内伤中脾虚为关键，脾运化升清， 脾虚运化无权，湿浊内生，或清气不升，清浊相混而成泄泻。 泄泻的病位在脾胃、大小肠，但与肝肾关系密切，脾胃运化 失司，则小肠无以分
7、清泌浊，大肠传导失常，水反为湿，谷 反为滞，合污而下，发生泄泻。然而，脾气升降失职与肝气 疏泄有关，若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分， 发为泄泻；脾胃运化又与肾阳温煦有关，若肾阳不足，失于 温煦，则脾失健运，水湿内停，而成泄泻。1 .基本病机 脾胃受损，湿困脾土，传导失司是导致 泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关键。2 .病位 泄泻的主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关 系密切。脾主运化，升清降浊，喜燥恶湿，大小肠司分清泌 浊、传导；肝主疏泻，调节脾运；肾主命门之火，助脾腐熟运化水谷。脾虚湿盛，脾失健运是导致泄泻关键，同时与肝、 肾关系密切。3 .病理性质 泄泻病性质有虚实之分，暴泻多实
8、，多 由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不 运化水谷，清浊不分而致；久泻多属虚，由脾虚生湿，运化 无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而 致。若由他脏之病及脾，如肝气乘脾导致泄泻，一般属本虚 标实之证。4 .病机转化 因湿盛可以困遏脾运，脾虚又可生湿， 其虚实之间又可相互兼夹转化，如急性泄泻因失治或误治， 可迁延日久，由实转虚，转为久泻。久泻若复受湿、食所伤， 亦可急性发作，表现为虚中夹实病候。另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾肾阳虚等。5 .预后 急性泄泻，经及时治疗，绝大多数可在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成亡阴、 亡阳，或痉、厥、闭、脱
9、等危证，特别是伴有咼热、呕吐、 热毒甚者。慢性久泻，病情缠绵，脏气亏虚，难取速效，经 调理治疗部分可痊愈，少数反复泄泻，易导致中气下陷脱肛， 或因气血化源不足而易转成虚劳等它证。【诊断要点】1 .临床特征 以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或 完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样，大便次数增多，每日 三五次以至十次以上。常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症 状。2 .病史 暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。 迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。3 .辅助检查 粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢 性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部 B超或CT检查有助
10、于诊断。此外，一些全 身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻， 可进行相关检查有助于明确诊断。【鉴别诊断】1 .泄泻与痢疾 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的 病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完 谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠 鸣腹胀同时出现，便后痛减；而痢疾以腹痛、里急后重、便 下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现， 便后痛不减2 .泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹 痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐 热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米泔水，常伴恶 寒
11、、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。 若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳 亡之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好【辨证论治】（一）辨证要点1 .辨暴泻与久泻 暴泻起病突然，病程短，便次频，便量多，多因寒湿、湿热或食滞所致；久泻起病缓，病程长， 常反复发作，或时作时止，多由脾胃虚弱、命门火衰或肝郁 脾虚所为。2 .辨寒热虚实 粪质量清晰如水，腹痛喜温，完谷不 化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热， 多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减， 小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小 便利，口不渴，多属虚证。3
12、 .辨泻下之物 大便清晰，或如水样，气味腥秽者， 多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热 之证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。4 .辨久泻的特点 久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮 食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈， 每因情志不遂而复发，多为肝郁脾虚；五更泄泻，完谷不化， 腰痰肢冷，多为肾阳不足，命门火衰。（二）治疗原则泄泻的病机关键为脾虚湿盛，故其治疗的基本原则为健 脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之 法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有 伤食者，佐以消导。久泻以脾
13、虚为主，当以健运脾气为要。 因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。 中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用 补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。 若病情处于虚实寒热兼夹互相转化时，当随证而施治。医宗必读提出治泄九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、 酸收、燥脾、温肾、固涩，值得在临床治疗中借鉴。（三）分证论治暴泻1 .寒湿内盛（寒湿泄泻）证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆脘闷，腹痛肠鸣， 兼恶寒，发热，头痛，肢体痰痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。证候分析：外感寒湿之邪，侵袭肠胃，或内伤生冷瓜果， 脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，肠腑传导失司， 故大便
14、清稀，甚则如水样。寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹 痛肠鸣。寒湿困脾，则纳呆脘闷。若兼有风寒之邪袭表者， 则见恶寒、发热、头痛、肢体痰痛等。舌苔白或白腻，脉濡 缓为寒湿内盛之象。本证基本病机为寒湿困脾，清浊不分。 以泻下清稀，腹痛肠鸣或兼表寒湿证为审证要点。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散加减。本方具有解表化湿，理气和中 作用，方中藿香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓健脾化湿; 半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；厚朴、大腹皮理气除满； 紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机；甘草、大枣调理脾 胃。若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿， 饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，
15、 理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓 汤健脾行气祛湿。2 .湿热伤中（湿热泄泻）证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而 臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉 滑数或濡数。证候分析：湿热之邪，或夏令暑湿伤及肠胃， 传化失常， 暴注下迫，故泻下急迫；阻遏气机，则腹痛；湿热互结，则 泻而不爽；湿热下注，故粪色黄褐而臭，肛门灼热；小便短 黄，烦热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数均为湿热内盛之 象。本证主要病机为湿热壅滞，传化失常。以泻下急迫，泻 而不爽，肛门灼热，舌红苔黄腻为审证要点。治法：清热利湿。方药：葛根苓连汤加减。本方具有解表清里，升清止泻 作用，方中葛根解肌清热，煨用且能升清止泻；黄苓、黄连 苦寒清热燥湿；甘草甘缓和中。若兼发热、头痛、脉浮等风热表证，加用银花、连翘疏风清热；若夹食滞者，加神曲、 山楂、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加藿香、厚朴、茯苓、 猪苓、泽泻健脾祛湿；若腹痛较甚可加木香行气止痛；若在 夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数， 可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，祛湿止泻。3 .食滞胃肠（伤食泄泻）证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹 胀满，暖腐酸，厌食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证候分析：饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常， 故腹痛肠鸣，脘腹胀满，厌食；宿食不化，浊气上逆，故暧
