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1、中医胸痹（冠心病）四个发展阶段认识之初探 随着社会和科学的进步，人类对冠心病的认识和诊断水平越来越高，从饮食、脂质过氧化、启动免疫反应、apoE基因的研究，建造湿热动物模型，对中药有效成分的研究，尤其是冠脉造影和支架的应用，对该病有了更准确的诊断手段和更新治疗方法。 冠心病中医称为胸痹或胸痛等等，病名和分型不统一，难以在理论说明冠心病的发生和发展的机理。随着现代医学的发展，对冠心病因动脉粥样斑块的形成，致冠状动脉的狭窄，是一个由轻到重，逐渐发展的的过程，有了更新的认识，尤其是近年发现冠心病与湿热密切相关，通过中医临床研究、动物实验、某些药物具有清热化湿和燥湿药有降脂，改善过氧化损害、免疫损害，
2、正在逐步改变传统的瘀血阻滞为框架的诊断和治疗原则。如1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会将冠心病中医证型分为标实与本虚两类，标实以痰浊为主，分痰浊气滞、痰浊血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热四型，1987年上海全国中医急症研究会修订胸痹心痛诊疗规范分为以下六个证型：气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞型。1990年中国中西医结合学会心血管学会修订为：气滞型、血瘀型、寒凝型、痰浊型、气虚型、阴虚型、阳虚型、阳脱型。1994年卫生部中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则分为心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚六型。2002年国家药品监督管理局修订中药新药临床研究
3、指导原则中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰八个证型而新版中医内科学则分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振。冠心病中医辨证分型与临床实践研究：当前从湿热致痰瘀证型论治，临床研究、动物造模、中药研究的报道明显增加，但临床分型仍未形成从发展趋势来认识冠心病的分期与分型的关系，导致分型不能正确反映冠心病的发展趋势，使认识不统一，不能反应冠心病从病因、病机、预防、治疗、用药的普遍规律，而以特殊规律作为临床预防、治疗、用药的普遍规律，是否有本末倒置之嫌？根据个人近二十年对胸痹（冠心病）的临床研究，综合国内对冠心病
4、的研究，认识到湿热与冠心病的发展密切相关，并贯穿冠心病的整个过程，直到晚期湿热的表现才逐步减少，所以认为临床分型应以冠心病病因、病理机制、转归的发展趋势来分期，参考冠心病的诱发因素和一些特殊情况（如某种诱发原因导致心衰即阳气虚衰），更符合冠心病的发展趋势，实际操作性更简单方便，更易被医师接受。因为冠心病的预防和治疗包括：1、控制饮食，适度运动，身心愉快；2、对症治疗，尽快的改善症状，防止心肌严重损害；3、病因治疗阻断动脉进一步损害，控制或减慢或逆转动脉粥样硬化的发展。而现在基本以冠心病在某种诱发因素，和冠心病当时的临床表现来分型和治疗，一是不能反映冠心病发生发展的一般规律；二是不能反映冠心病在
5、意外情况诱发的特殊规律；三是冠心病治疗不能体现标本兼治基本原则；四是标和本的区分不严谨（从病因来讲有原发因素和诱发因素，从原发疾病来讲有血管狭窄的供血减少和某种原因导致耗氧增加，心肌供血相对减少，使临床症状加重）；五是从治疗原则来讲有缓则治其本和急则治其标。所以要认识冠心病的发生以脂质增高、脂质过氧化、启动免疫反应，损害血管内膜，导致脂质及其他物质沉积，损害部位血管内膜增生，逐渐形成动脉粥样硬化。当冠脉狭窄到一定程度，心肌供血不足，局部无氧代谢，乳酸堆积，再至Na-k-ATP酶损伤，引起细胞能量交换变化，影响心肌功能；Mg-Ga-ATP酶损伤，引起钙和镁的交换障碍，钙超载导致血压调定障碍，使血
6、压增高，等等来确定标本关系。临床分期：一、湿热蕴结期（血管内膜损害期）大部分患者食欲良好，长期过食肥甘，致身体肥胖、总胆固醇、甘油三脂增高，普遍有感轻度疲倦乏力，不耐劳，烦躁，舌红，苔黄腻或白腻，脉多滑。此时多无冠心病的临床表现，冠脉造影，冠脉狭窄25%。脂质增高，脂质过氧化损害，启动免疫反应，血管内膜损害。二、痰热交结期（血管内膜增生、脂质等物质沉积期）患者肥胖，或有总胆固醇和甘油三酯明显增高，有明显的神疲乏力，中等强度活动后，可出现心悸、胸闷，一般休息后1-2分钟即缓解，此时可能有一过性收缩压增高，舌红，苔黄厚腻或灰厚腻，脉滑或弦滑。运动后心电图可有心肌缺血改变，冠脉造影，冠脉狭窄26%-
7、50%。三、痰浊瘀阻期。（动脉粥样硬化形成期）。患者未控制饮食，肥胖、总胆固醇和甘油三脂增高，此时患者多控制饮食，患者体重下降，总胆固醇或甘油三酯正常或偏高，疲倦乏力进一步加重，一般活动后出现心悸、胸闷、气促，自然休息后缓解时间延长，多需服药方可缓解，收缩压继续增高，舒张压正常或偏高，如主动脉钙化，舒张压会下降，脉压差一般50mmHg，舌红，苔黄腻或厚腻，饮食控制良好，苔厚腻减轻。静息状态心电图有明显的缺血表现，冠脉造影，冠脉狭窄51%-75%。四、心脾肾阳气虚损（冠状动脉严重狭窄期，即各脏器严重损害）气虚型：面色萎黄，无光泽，动则心悸、胸闷、气促，下肢浮肿，晨起床时轻度浮肿或不浮肿，疲倦乏力
8、明显，精神差，纳减，饱餐后腹胀，收缩压轻度增高，舒张压逐渐下降，收缩压多在140-150mmHg，舒张压多在70mmHg左右，舌淡，苔薄灰腻或薄白腻，脉细弦滑。阳虚型：面色青灰，无光泽，动则心悸、胸闷、气促，可有下肢或全身浮肿，严重的神疲乏力，少气懒言，形寒肢冷、轻微活动、嘈杂的环境、轻度饱餐、轻度激动，均可诱发心衰，脉细弱，或结代，舌质淡，多胖嫩，或舌边有齿痕，苔少，或薄白、或薄灰。收缩压多在140mmHg以下，舒张压60-70mmHg，甚至低于60mmHg，此时冠脉狭窄75%。动脉粥样硬化器质损害严重期，多伴有心衰或顽固性心衰。（此期由于控制饮食或食欲下降，总胆固醇和甘油三酯略偏高或正常。
9、）另外，与血管狭窄的部位，主干、单支、多支、近端、远端其临床表现会有明显的差异。心肌损害的程度、部位，如穿壁损害，外膜损害，内膜损害，面积的的大小等相关。所以要认识损伤的部位，对冠心病的发展、转归有一个基本估计。心传导神经损伤，心律失常。窦房结损伤，窦性心律失常从心房至房室结部位损害，房室传导阻滞；交界区损伤，交界区传导阻滞，交界性逸搏或交界性逸搏心律房室结以下损伤，左右束支及分支损害，室性早搏，可分为多源性和单源性；心肌、心传导神经严重损伤，大部分是不可逆转的心肌细胞和神经细胞损害；在临床中应参考以上因素综合分析，以确定最佳治疗方案，力求取得最理想疗效。1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会
10、将冠心病中医证型分为标实与本虚两类，标实以痰浊为主，分痰浊气滞、痰浊血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热型。从现在看比较符合湿热的发病原因，但没有认识到湿热是冠心病的形成及发展之趋势，冠状动脉粥样硬化的发生发展。其湿热贯穿其病的始终，气滞、痰瘀、气虚、阳虚表现在冠心病发展某个阶段，湿热蕴结是冠心病的早期，湿热交结是冠心病的早中期，冠心病痰浊偏热是冠心病的中期，痰浊虚寒是冠心病的中晚期。从现代研究看，清化湿热的药，有降脂、改善过氧化、减轻免疫反应，在中早期具有控制、减慢或逆转动脉粥样硬化的作用；但晚期则是难逆转，所以早期治疗，除有改善临床表现，改善血管弹性，更有预防作用。因我们在基层医院工作，对20-30岁
11、有明显湿热证表现人群，由于条件限制无法做更深层次的临床研究，所以无法了解湿热的病理特性和变化，认识湿热证的规律，这项工作在国内还是一项空白。参考资料：动脉粥样硬化中医湿热病机再认识 （2006年）林培政 杨开清 (广州中医药大学，广东广州51045)1 从易患因素看动脉粥样硬化的湿热病机；2 清热化湿消瘀法在动脉粥样硬化性疾病中的应用；3 动脉粥样硬化中医病机再认识。湿热致动脉粥样硬化的研究进展李华锋 陈 婷 刘红姣 刘 叶 广州中医药大学以AS为病理基础的心血管病如冠心病、脑梗死,属于中医学胸痹、中风等范畴。一直以来,多从血瘀证辨证论治。林培政等,在长期临床实践中发现,AS病人(特别是早期)
12、,湿热内蕴是其重要病机,认为湿热内蕴是AS的重要易患因素,湿热化瘀是其主要病理环节,清热化湿消瘀法理应作为AS的主要治则,不可拘泥血瘀证的框架。 临证指南医案初病湿热在经,久则瘀热入络的观点说明湿热蕴蒸合化日久可以导致血瘀,肥甘饮食和内毒素是导致中医“湿热证”的两个主要因素,现代医学也认为两者是AS的独立易患因素,由此推测湿热证与AS之间可能存在着某些必然的内在联系。杨开清等采用目前国内常用的湿热证动物模型造模方法高脂饮食联合内毒素,复制出典型的湿热证动物模型,通过光镜和电镜观察到上述模型动物在造模6周后,其主动脉出现了AS的特征性改变,认为湿热内蕴化瘀致AS的病机观具有充分的形态学证据。 杨
13、开清等以高脂饮食联合内毒索静脉注射法复制出湿热证兔模型,通过光镜和电镜观察该模型兔主动脉粥样硬化的形成情况及清热化湿消瘀法的干预效果,结果表明,与空白对照组比较,湿热模型组兔呈现明显的AS特征性改变,经清热化湿消瘀法干预后病变明显改善。刘永明1 对259 例CHD患者进行中医辨证分型和冠状动脉造影检查，分析不同证型CHD患者造影结果的特点，结果显示：各证型组急性冠状动脉综合征（ACS）患者所占比例由高到低依次为：痰阻心脉证组心肾阴虚证组心血瘀阻证组阳气虚衰证组气虚证组气阴两虚证组；各证型组冠状动脉病变范围从大到小依次为：痰阻心脉证组气阴两虚证组气虚证组心肾阴虚证组心血瘀阻证组阳气虚衰证组；各证
14、型组冠状动脉病变综合严重程度(冠脉病变积分)从大到小依次为：1）Leaman积分为痰阻心脉证组阳气虚衰证组心肾阴虚证组气阴两虚证组心血瘀阻证组气虚证组；Gesini积分为痰阻心脉证组心肾阴虚证组气阴两虚证组气虚证组阳气虚衰证组心血瘀阻证组；将病人分为痰阻心脉证组和非痰阻心脉证组，则无论ACS患者所占比例还是冠脉病变范围及病变综合严重程度，均为痰阻心脉证组非痰阻心脉证组，差异显著（P 0.05），提示痰阻心脉证组冠脉病变明显严重。刘永明.259例冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究 J . 北京中医，2005，( 24 ) 3：87-90.何剑平发现CHD 患者血TG、TC/HDL、L
15、DL/HDL、TC-HDL/HDL在本虚证型之间及标实证型之间，分别按气虚、阳虚、阴虚、血瘀、痰浊、痰瘀型排列依次升高，而HDL则依次降低，其中以痰瘀型血脂异常最为明显。何剑平.冠心病中医辨证与血脂脂蛋白关系的探析 J .辽宁中医杂志，2000，27 ( 11 )：505-507.（从血脂来看：血脂增高多在中早期，一旦出现明显的心肌供血不足，患者遵医嘱，一般均控制饮食，或食欲下降，纳入减少，所以冠心病严重时，出现气与阳的虚衰，心与各脏器功能降低，血脂有明显下降趋势，值得关注的是血脂低了，由于冠脉严重狭窄，心肌供血未改善，所以病情却越来越严重，只能说明冠心病导致心功能严重下降，并使其他脏器缺血，全身各脏器功能减退所致。本人意见）吴春生 2012.11.12 动脉粥样硬化的发生发展过程动脉粥样硬化使血管腔狭窄气血运行失常 痰淤阻塞饮食高糖 高脂 高蛋白运动减少年龄增大摄入过多消耗减少代谢功能减退肥胖，高脂血症脂质过氧化、免疫损害脂质等物质，沉积于血管内壁，血管内膜增生喜食肥甘贪图安逸年龄增大摄入过多消耗减少湿热内生 煎熬成痰化为脂积 脉络不畅冠状动脉
