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1、序号：市 政 基 础 设 施 工 程竣 工 验 收 备 案 表 正 本 温州市市政公用工程质量监督站制备案文号：序号：市 政 基 础 设 施 工 程竣 工 验 收 备 案 表 副 本 温州市市政公用工程质量监督站制备案文号：说 明一、本?竣工验收备案表?正本黄色一式二份，建设单位、备案机关各执一份；副本白色二份，监理、施工单位各执一份。二、本?竣工验收备案表?由建设单位到备案机关领取。三、获得备案表并不免除工程建设参与各方的质量责任。四、备案表未加盖备案专用章和复印的备案表无效。竣-验收备案-1建设单位工程实物工程量工程名称工程地点工程造价开工日期竣工日期施工图审查批复编号备案日期施工许可证编
2、号勘察单位资 质 等 级设计单位资 质 等 级监理单位资 质 等 级施工单位资 质 等 级分包单位资 质 等 级工程质量监督机构竣工验收意见勘察单位意见质量等级：工程负责人： 年 月 日法定代表人： 公章年 月 日设计单位意见质量等级：工程负责人： 年 月 日法定代表人： 公章年 月 日施工单位意见质量等级：工程负责人： 年 月 日法定代表人： 公章年 月 日监理单位意见质量等级：工程负责人： 年 月 日法定代表人： 公章年 月 日建设单位意见质量等级：工程负责人： 年 月 日法定代表人： 公章年 月 日竣-验收备案-2该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。备案机关公章年 月
3、 日备案部门负责人备案经办人备案部门处理意见：处理经办人： 备案专用章备案部门负责人： 年 月 日 备注：建设工程竣工验收通过，交付使用后，所发生的一切质量问题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位的责任和经济赔偿。竣-验收备案-3竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1工程竣工验收备案表2工程竣工验收报告3工程施工承包合同4规划许可证及其它规划批复文件5施工许可证或开工报告6工程质量监督手续7施工图设计审查意见8质量合格文件建设单位出具的?工程竣工验收报告?勘察单位出具的?工程质量检查报告?设计单位出具的?工程质量检查报告?监理单位出具的?竣工移交证书?和?工程质量
4、评估报告?施工单位出具的?工程竣工报告?质量检测及功能性试验资料单位工程验收文件单位工程质量评定文件验收人员签署的竣工验收原始文件9城建档案部门出具的许可文件10环保部门出具的认可文件或准许使用文件11消防部门出具的认可文件或准许使用文件12质量技术监督部门出具的认可文件13施工单位签署的工程质量保修书14法规、规章规定必须提供的其他文件15重大质量事故报告注：1、本表必须用钢笔、墨笔填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存处；3、“份数一栏由报送单位填写，“验证情况一栏由备案机关填写。报监编号：编号：温州市市政公用工程竣工验收报告工 程 名 称
5、：建设单位名称：项 目 法 人：温州市市政公用工程质量监督站制竣-验收报告-1市政工程竣工验收报告工程工程标 段实物工作量施工单位名称勘察单位名称设计单位名称监理单位名称工程报建时间年 月 日开工时间年 月 日工程造价工程概况：竣-验收报告-2竣工验收程序：竣工验收内容：竣工验收组织：竣工验收标准：竣-验收报告-3对勘察单位评价：对设计单位评价：对施工单位评价：对监理单位评价：竣-验收报告-4建设单位执行根本建设程序情况工程竣工验收意见工程质量等级如有多个单位工程，可不填工程竣工验收结论注：结论为：是否符合国家质量标准；能否同意使用！竣-验收报告-5竣工验收人员签字验收组职务姓名工作单位技术职
6、称单位职务验收组组长副组长验收组成员建设单位工程负责人： 公章建设单位法定代表人： 年 月 日注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责竣-验收报告-6单位工程质量等级评定汇总表序号单位工程名称工程造价万元工程质量等级施工单位设计单位监理单位建设单位12345678910111213141516施工单位公章设计单位公章监理单位公章建设单位公章竣-施工报告-1工程施工质量合格证明竣工报告工程名称工程造价工程类型工程实物工作量单位名称联系 单位地址邮政编码本工程施工及质量检验执行以下国家、行业、地方标准本工程施工有无违反国家强制性标准情况竣-施工报告-2本工程施工是否完成合同工作量及施工图含设计变
7、更内容施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响地基根底、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果竣-施工报告-3工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率有关质量缺陷及其它情况的说明。质量责任人签字单位公章工程工程经理： 年 月 日工程技术负责人： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未到达情况，应详细写明，可另附表。竣-勘察报告工
8、程勘察质量合格证明工 程 名 称勘察的依据和标准建议采用根底类型实际采用根底类型实际土质与勘察结果的吻合情况勘察质量评价质量责任人签字单位公章工程负责人： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程勘察单位按备案工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、不满足情况，应详细写明，可另附表。竣-设计报告-1工程设计质量合格证明工程名称单位名称联系 单位地址邮政编码设计合理使用年限本工程设计执行以下国家、行业、地方标准不同工程类型按主次列出前五项，可另附表本工程设计有无违反国家强制性标准情况，设计是否符合标准、标准本
9、工程设计变更情况对原设计功能的影响竣-设计报告-2本工程设计是否满足设计合同条件本工程在以下方面是否到达设计要求：1、结构平安性；2、使用功能；3、对环境影响；4、外观质量。质量等级认可：质量责任人签字单位公章设计负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日专业工程师： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程设计单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未到达情况，应详细写明，可另附表。竣-监理报告-1工程监理质量合格证明工程名称单位名称联系 单位地址邮政编码本工程监理及质量等级评定执行以下标准和标准性文件本工程施工
