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1、市区建设工程质量安全监督站建设工程质量安全监督申请书深监 号工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程工程地址：市区福民社区建设单位：市区福城街道办事处市区建设工程质量安全监督站:我单位建设的_ 福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 _ 工程，根据国务院建设工程质量管理条例、市建设工程质量管理条例、市建设工程质量监督办法、建设工程安全生产管理 条例、经济特区建设工程施工安全条例等有关规定，已具备办 理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续， 请给予 办理。附件1 :工程概况一览表附件2 :建设各方责任主体基本情况登记表附件3 :建设工程质量安全监督申请资料建设单位（公章
2、）申请日期： 年 月曰说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。附件1工程概况一览表工程名称房屋建筑基础工程基坑支护口 土方基桩（类别：）建筑工程地基处理口地下室及防水口 其它基础口主体结构口屋面及防水口装饰装修口幕墙口安装工程给排水口电 气口 高压配电口 低压配电口柴油发电机组口 通风空调口 消防口 建筑智能口其 它燃气口 （户数：庭院管/市政管：m）市政公用工程道路工程路：条电信管3816.31米长X宽=米2电力管8677.24 米基桩工程根路灯座桥梁工程米2/座泵站米2给水工程米水厂米2排水工程雨水管：1339.51米污水厂米2隧道工程污水管：1096.64米长宽高挡墙、护坡长宽高
3、箱涵工程长宽高道路改造r 了口长 69-141 X 宽 3-7七通一平1.2436万米 2工程软基工程=12436 米万米2工程其他乔木175株、灌木3696株、监控摄像机32台、雨水管、九“、r 、,*-t .、人. 一 .“、r/ t . t . r亠“i、合同造价道1339.51 米、污水2491.672514 万元工程投资性质管道1U96.64米、化粪池91 座道路改造计划开工日期计划竣工日期建设单位市区福城街道办事项目负责人赞扬联系13923781经办人联系处资质等级甲级证书编号B1430126责勘察单位省勘测项目负责人唐军民联系05设计单位市规划建筑资质等级甲级证书编号A14300
4、37项目负责人联系02任资质等级级证书编号D1440254施工单位银广厦集团项目负责人洪五州联系07监理单位市万晟建设管理资质等级市政公用工证书编号E1440009主项目负责人发勇联系06我单位法人授权该项目负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承担责任。体建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位（章）（章）（章）（章）（章）单位说明：可按表格样式填制补充，附后。附件2建设各方责任主体基本情况登记表工程名称福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程工程地址市区福民社区名称市区福城街道办事处地址市区观澜大道118号综管大楼福城街道办事处建设组织机构代码资质等级责单位法人代表熊帅联系2377
5、0760项目负责人赞扬联系现场机构设置名称省勘测地址帀雨花区体院路 245号任勘察组织机构代码A资质等级甲级 /B143012636单位法人代表周亚松联系05项目负责人唐军民联系05技术负责人湘桂资格等级注册工程师名称市规划建筑主地址市雨湖区和平路12号设计组织机构代码A资质等级甲级单位法人代表大江联系02项目负责人联系02项目机构设置项目负责人、专业设计工程师体名称市万晟建设管理监理地址市龙岗区龙城街道清林西路546号投资大厦二楼209-214室单位组织机构代码3资质等级市政公用工程监理甲级法人代表基洪联系项目总监发勇联系现场机构设置总监理工程师、专业监理工程师现场监理机构人员基本情况（可附
6、页）岗位职务年龄专业学历职称上岗证号责总监理工程师发勇47市政大专工程师0040522监理单位专业监理工程师荣华60市政本科工程师4400343监理员向海27监理专科助理工JLY04757监理员丰兆威27电气本科助理工JLY04433任监理员王涛26造价专科助理工JLY04756监理资料员启成27工民建专科助理工808F005名称银广厦集团主地址市福田区香梅路宏浩花园裙楼103组织机构代码4资质等级市政公用工程施工总承包壹级法人代表镇文联系/D14402541307施工技术R负责人朱启秀联系07项目姓名洪五州联系体单位资格等级一级证书号0079047经理质检员董以红岗位证书号1535B0940
7、安全员学柱岗位证书号粤建安C （2011 ）现场机构设置项目经理、安全主任、质量主任、施工员、安全员、质检员、资料员说明：1.需带证书原件核查。2. 责任主体单位超过 5家，请按表格样式填制附后。附件3建设工程质量监督申请资料目录1、施工许可证办文告知2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书（原件）3、房屋建筑及市政基础设施工程施工现场开工条件核查表（原件）4、质量安全监督登记书（原件盖骑缝章）5、工程地质勘察及水文地质资料、施工图光盘文件（全套一份）6、施工组织设计和施工方案（全套一份）7、项目总监、项目经理、安全员证书（复印件）8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）10、施工图审查材料（复印件）11、建设工程安全作业环境及安全措施费支付计划12、地下管网查询结果及保护措施13、其他规定需要的文件资料说明：1.所有复印件均需加盖建设单位公章。2. 原件资料需加盖相应单位公章。3. 以上申请资料依顺序装订整理成册。4. 经办人需带齐法人证明书（法人委托书）。
