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1、 贺银成病例分析修改版呼吸系统1老年人+长期咳痰喘+桶状胸+叩清音+一秒率40%COPD鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌检查：1胸片 2肝肾功能 电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查治疗：1休息、持续低流量吸氧 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期经脉糖皮质激素 反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏 2哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解支气管哮喘 鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎 检查：1血气分析 2痰涂片培养+药敏 3肝肾功能电
2、解质 4病情改善后复查肺功能和过敏皮试 治疗：1一般治疗：休息 吸氧 2支气管舒张剂 口服/吸入糖皮质激素3抗感染治疗 （合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡健康教育 5严重时 必要时 写机械通气 3肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪性肺炎（肺结核）、肺脓肿、肺癌，克雷伯杆菌肺炎，支原体肺炎查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆
3、菌、必要时行纤支镜。治：1.休息，对症治疗（退热，止咳，祛痰，吸氧等）2.抗感染，经验性选用抗生素，根据病原学检查结果调整3.重症感染者需要根据具体情况处理，包括抗休克，机械通气等对症。4青年+长期低热盗汗+咯血 肺结核低热+盗汗+乏力+体重下降=结核中毒症状咳嗽咳痰咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染4细菌性肺炎5肺脓肿，淋巴瘤检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养 找结核杆菌 PPD实验3必要时支气管镜检查治疗：1隔离休息 加强营养对症治疗2肺结核治疗早期适量 联合 规律 全程胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界
4、叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。5胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致
5、呼吸功能障碍。胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性肋骨骨折 鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。治：止痛、胸壁固定。中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟肺癌鉴别：1肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3肺部良性肿瘤 检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂 治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除 2放疗化疗 （小细胞肺癌） 3免疫治疗 中医中药治疗 胸腔积液 老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音恶性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液检查：1胸片X线片 胸部CT 2肝肾功能
6、 电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查 4必要时腹腔镜检查 治疗：1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液 年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音结核性胸腔积液 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 呼吸衰竭 病程短+PaO260mmHg 重症肺炎诱发的 I 型呼衰 长期肺病+缺氧+PaO250mmHgCOPD 所致的 II 型呼衰 循环系统 1心衰 心排量减低+肺循环淤血慢性左心衰 （心源性哮喘，呼吸困难）心排量减低+体循环淤血慢性右心衰 （颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿） 急性肺水肿急性左心衰（咳粉红色泡沫痰
7、）鉴别：1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压 检查：1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂 电解质 4病情恢复后 眼底、X线胸片 治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂 2强心 （洋地黄）利尿剂 （速尿静注）扩血管 （硝普钠） 3氨茶碱静注缓解支气管痉挛注：心梗 （KILLIP 分级）和心衰 （NYHA 分级）分级要牢记！ 2冠心病 阵发性胸骨后痛冠心病 打个帽子 （冠心病开头） 心力衰竭 NYHA分级 急性心肌梗死 Killip分级级 日常生活不受限 无明显心力衰竭、无肺部啰音 级 轻度活动受限 左心衰竭、肺部啰音50%肺野级 活动明显受限 急性肺水肿 部啰音50%肺野级 休
8、息时出现症状 有心肺性休克表现 疼痛30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上心梗鉴别：1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤 检查：1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝 4肝肾功能血脂 电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影 治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛 （吗啡）抗凝 （阿司匹林） 3再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4对症治疗：消除心律失常、控制休克 纠正心衰5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、受体阻滞剂减慢心率 降低心肌耗氧、他汀类调节血脂3头晕心悸+血压140/90mmHg高血压 （注意写明分级和危险度） 危险因素喝病
9、史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个因素 （吸烟等） 中危 中危 极高危 3个以上因素或糖尿病靶器官损伤 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病 检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：1一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食 2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3控制心衰：强心、利尿、扩血管 心律失常 第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促房颤 治疗：1抗凝 2非同步电复律药物
10、复律：普罗帕酮、胺碘酮 3预防：洋地黄类 B受体阻滞剂 突发突止室上速 治疗：1急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律 2预防发作：洋地黄、受体阻滞剂 导管消融 心律规则+心率 40 次/分三度房室传导阻滞 治疗：1心率过慢者阿托品 2异丙肾上腺素 3 明显缓慢者人工心脏起搏器 上面通用检查：1复查心电图 2心肌酶3血生化、甲状腺功能 4超声心动图 5血常规、血气分析、电解质 心脏瓣膜病 隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音二狭 全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减低二闭 递增减低型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤主狭 递减型叹息样舒张期杂音主闭
11、鉴别：1高血压心脏病 2冠心病 3肥厚梗阻型心肌病检查：1心电图 2超声心动图 3彩色多普勒 治疗：1一般治疗：坐位、限盐、吸氧避免强烈活动 2ACEI药物利尿剂 3严重病例 行瓣膜置换术 休克，结核性心包炎 血压降低，脉搏增快，四肢发凉休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断） 低热盗汗+心前区症状 结核性心包炎 消化系统疾病 1进食梗咽 （早期），进行性吞咽困难 （中晚期） 食管癌 鉴别：1良性食管狭窄 2贲门失弛缓症 （鸟嘴征） 检查：1食管镜检查+活检 2全身CT 有无转移 治疗：食管切除术、胃食管弓吻合 适应症 单纯性左心衰、收缩性心衰 急性心肌梗死患者的心功能 2胃炎 不洁饮
12、食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便急性胃炎 上腹不适+嗳气恶心 慢性胃炎 注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。 3消化性溃疡 周期性饱餐痛 胃溃疡 周期性饥饿痛，夜间痛十二指肠溃疡 鉴别：1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良 检查：1胃镜或钡餐造影检查 2B超检查 治疗：1一般治疗 2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗） 4消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体消化道穿孔鉴别：1胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石检查：1立位腹平片 2 B超 3 血尿常规 淀
13、粉酶 4必要时腹部穿刺 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 穿孔修补 胃大部切除5老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大 胃癌 鉴别：1消化道溃疡 2 慢性胃炎 3胃间质瘤 检查：1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移 6肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B超肝脏缩小肝硬化 鉴别：1结核性腹膜炎 2化脓性腹膜炎 3肿瘤性腹膜炎检查：1腹部超声 2血尿常规、肝肾功能、电解质3心肺功能 4腹水细菌培养 治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白 腹水治疗：1限制钠、限水利尿剂 2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水 3保肝治疗及对症治疗溃疡性结肠炎 7胆石病，胆道感染 右上腹痛+墨菲征+有无黄疸胆石症 Charcot 三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）急性胆管炎Reynolds 五联征 （三联征+血压下降+神经精神症状）急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC 鉴别：1急性胰腺
