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1、医院内科护理病历内科护理病历【病人资料】床号： 30 姓名：杨国华住院号： 00657721 性别：男年纪： 79 岁民族：汉职业：无婚姻：已婚家庭地址：浙江省宁波市百丈东路住院时间： 2014-2-06 16 ：15住院诊疗：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠芥蒂 PCI 术后心功能级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月现病史：患者于 2014 年 2 月无显然诱因下出现凶狠气喘频频发生 ,心前区痛苦不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲降落，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，时期归并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，调脂，利尿减负等对症治
2、疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区痛苦时作，食欲降落，于南大医院住院治疗，详细不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，住院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。既往史： 12 年 1 月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏爱病变， 85%狭小，并置入一枚支架，左盘旋支近中段及远段 50%左右狭小。同年 7 月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段 80%狭小并置入支架一枚。既往有高血压病史 9 年，萎缩性胃炎 10 余年。个人史：生于浙江省宁波市
3、，初中文化，否定长久外处居住史，否定疫区、疫情、疫水接触史，否定工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否定吸毒史，否定抽烟、饮酒史，否定药物成瘾史，否定不洁性生活史。婚育史：已婚家族史：父亲母亲逝世，老婆过世，育 2 子均体健，否定家族性遗传偏向疾病、肿瘤、精神病史。身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵挡，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见显然异样，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低 ,心率 70 次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺
4、呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。浑身浅表淋奉承无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。【护理诊疗】1、气体互换受损与左心衰竭致肺循环淤血相关2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症相关3、皮肤完好性受损与长久卧床、水肿严重、营养不良相关4、活动无耐力与心排血量降落相关5、营养失调低于机体需要量与长久食欲降落相关6、潜伏并发症感染、导管滑脱与 CVC 相关7、忧虑、郁闷与病情频频发生呈加重趋向、担忧疾病的预后相关与老伴逝世相关【护理举措】气体互换受损：有显然呼吸困难时要卧床歇息，减少心脏负荷；严重呼吸困难时采纳端坐位，减少回心血量；吸
5、氧（ 24L/min ）。体液过多：体液过多：卧床歇息；赐予低盐易消化饮食，少许多餐；视其出量限制入量；遵医嘱赐予利尿剂微量泵，注意察看尿量及不良反响。皮肤完好性受损：保持床单元的洁净、柔嫩、整齐、干燥；赐予病人宽松柔嫩的衣裤 ;辅助、指导病人变换体位，实时办理红肿的皮肤，看状况赐予减压贴。营养失调、忧虑郁闷：赐予其富营养易消化的食品；时辰关注、关怀病人，宽慰鼓舞他。活动无耐力：在病情稳准时，鼓舞病人顺序渐进增添活动量；若活动中出现不适，应立刻停止，如无缓解，应报告医生。【健康教育】1平常要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其余动物油脂
6、；多吃鱼类、豆类、瘦肉。防止进食高热量、低营养的食品，比方软饮料、甜食、糕点饼干等。2减少盐的摄取量，特别对高血压患者更加重要；减少酒精摄取量。3见告坚持按医嘱服药的重要性，按期门诊随访【护理评论】1、患者能自觉控制水、钠的摄取，水肿程度消逝。2、能按活动计划进行活动。3、精神状态好转，活动耐力加强。无并发症发生。连续好多天都是天亮以后才睡觉。他人问我，你夜晚不睡觉都在干嘛。我立刻回答，写稿啊，书稿还没交呢。但其实，我一个字也没写。而之因此熬夜，也可是是由于内心有惦念的人和未完成的事吧。他人问你怎么还不睡，你说不困。其实熬夜很困，打个哈欠都会有眼泪流出来，不过心中向来有所期望，有所惦念。就仿佛
7、下一秒就会收到喜爱的人的信息，下一秒就能遇到一个欣喜。又或许，熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果，逐渐的习惯了孤单。为何会熬夜呢，大体是由于白日的自己太理智，太冷淡，仿佛什么都不在乎。因此有些情绪和想念，心酸和不舍，是要留到深夜单独慢慢消化的。白日的自己和夜晚的自己完好不是同一个人啊，白日口口声声说必定早睡，夜晚却素来做不到。像失忆同样拿命熬夜，白日高高兴兴无牵无挂，夜晚却郁闷的不可以。白日感觉我最牛逼，夜晚却变为世界第一大傻逼。总感觉幸福的人是不用熬夜的，每日都有规律的生活，爱的人就躺在身旁，此刻过的是想要的生活，手里牵的是喜爱的人。昨天有人问我，为何你夜晚不睡觉。我想了好久，已经两三年没有
8、在两点以前入眠过了。但我也说不清为何，那个人忽然给我发了一段话，我忽然感觉，这是我熬夜的原由，也是好多人熬夜的原由。你老是习惯熬夜，而后我也成心很晚都不睡。装作是和你同样睡不着，这样就能够和你聊好久，但是你都不知道其实我要困死了。以后你走了，熬夜的习惯却怎么都改不掉。说片面点是熬夜，说实在点是失眠，说真话是想你。你有没有过，为了陪一个人聊天，其实下一秒已经要睡着，但仍是死抓着手机不愿睡。你有没有过，由于一个人的一句话，显然很困却忽然变得很清醒，高兴和愉悦赶走了全部困意。你有没有过，为了等一个人的晚安，不断的刷着朋友圈发着动向，其实只想让他看到你还没睡。你有没有过，由于太想念一个人，每日都惧怕深
9、夜到临，惧怕孤单，惧怕孤独，惧怕惦念的感觉。我知道，你都有过。但是，你每日这样熬夜，有人疼爱你吗？前天夜晚一个作家姐姐忽然发信息说，妹妹，钱是挣不完的，别累着自己，身体最重要。昨晚她发现我又在熬夜，给我发信息说，必定照料好自己，莫名疼爱你。我很感人，又感觉很可笑。一个没见过面的人看你熬夜都会意疼，会劝你照料好自己，但你每日熬夜想着的那个人，没给你发过一条信息。第一次会面的陌生人都会劝你少饮酒少抽烟，素昧生平的微信挚友都会让你早点歇息，可你抽烟饮酒熬夜在等的那个人，素来都没在乎过你，连一句晚安都没有。我常常给他人讲道理，永久不要为了一个不爱你的人摧残自己。但这句话其实就像放屁，由于一旦爱上一个人
10、，就没方法控制自己。我们在爱情里，素来都不是理性的。以后有人问我，怎么忘掉一个人。我说，把酒喝够，把烟抽完，把黑夜熬整天亮，等你真的感觉疼了，你就忘掉了。不撞南墙不断念，大体就是这个道理。他人语重心长的劝告，其实你一点儿都听不进去。你惧怕失掉、惧怕背叛、惧怕从未拥有，你惧怕的太多、心事太多，因此很难入眠。那你就熬吧，等熬过了这一阵，你又会感觉其实生活仍是很美好。你要记着，全部对于感情的问题，都不要在深夜做决定。不论分手仍是牵手，不论坚持仍是放弃。由于女人啊，素来都不是理性动物，再加上深夜里的一杯红酒，一根香烟，感性更加强烈。五年前第一次听梁静茹的问，歌里唱，假如女人，老是等到夜深，无悔付出青春，他就会对你真。那时候真的傻到相信，专心爱一个人，就能把他留在自己身旁。此刻才理解，在一同一辈子这类事，不是嘴上说了就能够。外面的迷惑这么多，人的欲念这么大，而你能给的爱，其实就这么多。以后我常常说，假如爱一个人又不可以得，那就找个爱自己的吧。别太累，别付出太多，别太委屈，你说你爱他因此无所恐惧，但你的感情和耐心其实就这么多，你没法永久输出。总有一天它们会因迟迟得不到回应而枯竭。等到那天你会发现，哪怕再碰到喜爱的人，也没有力气去喜爱了。4、5、
