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1、呼吸衰竭行气管切开术后患者护理 摘要 目的 探讨呼吸衰竭行气管切开术患者护理措施以减少并发症，提高救治成功率。 方法 对13例呼吸衰竭行其气管切开术患者临床资料进行回顾性分析总结 结果 气管切开后，通过有效呼吸道管理，气道湿化，合理排痰，预防呼吸道感染，营养支持，心理护理，基础护理等措施。恢复呼吸功能治愈10例，深昏迷家属放弃治疗3例，死亡1例。 结论 积极有效的护理措施是帮助气管切开患者渡过危险期，治愈的重要保证。关键词 呼吸衰竭 气管切开 术后护理 以各种原因引起的呼吸衰竭以机体缺氧或（和）二氧化碳潴留为标志。是一个常见临床急危症，涉及多学科领域。气管切开作为呼吸支持有效手段，对通气障碍所
2、致呼吸衰竭具有可靠疗效，并可在一定程度上有助于氧合障碍改善。气管切开属猴的护理是恢复患者呼吸功能，提高抢救成功率至关重要因素。现将2003-2008年我科救治呼吸衰竭后行气管切开术患者13例护理措施。报道如下。1 临床资料 2003年1月-2008年12月我科呼吸衰竭行气管切开术患者13例，男5例，女8例，年龄17-60岁。包括有机磷中毒8例，百草枯中毒2例，急性呼吸窘迫综合症2例，心力衰竭1例。2术后护理2.1安全管理2.1.1病房管理 谢绝探视，减少陪护人员，护理人员严格无菌操作，加强巡视，因气管切开后2-3天尚未形成良好瘘道1。如发生脱管，再次置管增加感染率。保持病室空气清新和适当温湿度
3、。每日紫外线消毒，地面消毒液擦拭，定期做空气培养监测。2.1.2定时翻身，拍背，正确吸痰，保持呼吸道通畅。气管切开术后抬高床头30-45，头部位置不易过高或过低，给病人翻身应使其头，颈，躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而至窒息。吸痰前30min及吸痰期间，反复扣拍胸背，操作者五指并拢，掌心隆起，自下而上，自周围向中央，适度用力扣拍，借震动使痰液松动，然后吸痰-注水-吸痰，反复吸净。并注意观察痰液量，颜色，气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化液。2.1.3手术切口消毒，换敷料 套管外口以单层生理盐水纱布覆盖，纱布层数不可超过2层，以免影响呼吸。气管切开处敷料采用中间剪开Y型纱布加垫
4、，每日换药2次，敷料有污染应随时更换。2.1.4气囊管理 使用呼吸机，简易呼吸囊辅助呼吸时，气囊充气5-10ml，每2-4小时放气3-5min，减轻气囊对气道粘膜压迫，防止缺血坏死，放气前吸净气管内，口鼻腔，咽喉部分泌物，发现气囊破坏，及时通知医生更换。2.1.5套管固定带系牢 套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容1指为宜，随时调节呼吸机支架，防止牵拉过度导致脱管，半脱管等并发症，更换敷料时勿解开系带，系带污染及时更换，及时系好。2.1.6对不合作或烦躁患者应约束双上肢，并给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静剂能明显减少非计划拔管发生率2。d对使用约束带要者要定期观察血液循环情况，定时放松约束
5、，按摩局部皮肤，预防褥疮。2.1.7饮食 昏迷无吞咽能力患者给予鼻饲流质，3小时鼻饲1次。温度在38-40C之间，每次200-300ml。鼻饲时始终保持抬高床头30-45，头偏向一侧，每4-6小时用温水冲洗胃管1次，以防堵塞，减少误吸发生。在鼻饲之前特别是间歇鼻饲法后，尽量避免气管内吸痰，因吸痰时病人反射性呛咳，腹压骤然升高，胃内容物反流，易致误吸3。2.2气管护理 2.2.1气道湿化 人工气道建立使上呼吸道失去加湿，湿化功能，为维持正常纤毛运动，呼吸道需保持恒定温度和湿度，以防气管粘膜干燥，痰痂形成阻塞官腔。蒸汽湿化 向湿化器内定时加入蒸馏水，调节近端气管湿度为33-35C,使吸入气体湿度达
6、到60-70%。雾化吸入 用生理盐水20ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000U，利用射流原理形成直径2-10um雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，每天2次，每次30min或吸痰后用注射器滴入气道5-10滴。将生理盐水250ml、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4000U配制液，用静脉输液装置中去掉针头的头皮针细管放入气管套管的侧叉，持续滴入，既保证了湿化液的量与速度均衡，又有效地减小了对吸氧、吸痰、辅助呼吸的相互影响。也可用微量泵将配制液以4-6ml/小时速度滴入气管。湿化量。一般24小时在250-500ml之间，视患者年龄、空气温湿度、痰液粘稠度适量增减湿化量。痰液粘稠度度：稀痰，如米汤
7、，有泡沫，容易吸出，进入玻璃接管内壁基本无滞留，示湿化过度。度：特性介于度和度之间，痰管上有附着，用生理盐水难以冲掉，示合适的湿化。度特粘稠，可见黄白色，难以吸出，软吸管塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，用生理盐水难以冲掉，甚至堵塞接头处，示湿化不足。度痰适当减少湿化量，度痰正常湿化，度痰必须加大湿化量。注意防止湿化不足的无痰假象与湿化过度4。2.2.2吸痰护理2.2.2.1吸痰的指征 当患者有明显气道分泌物潴留的表现时，才有抽吸指征：患者听诊闻及痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽、PaO2及血氧饱和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的
8、气道粘膜损伤。听诊痰鸣音可及时发现气道内痰液蓄积，及时清理效果良好，可作为最佳吸痰指征。尽量避免无效吸痰、反复插管刺激。吸痰可导致反射性迷走神经亢进，导致吸痰过程中易发生心跳骤停【5】.2.2.2.2吸痰的注意事项严格无菌操作，吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1个侧孔吸痰管，对痰多、稀薄、听诊痰鸣音多着，使用2-3个侧孔。对痰干、结块者，宜用剪断顶部的直孔管。吸痰管插入时勿带负压，使用中心吸引装置时，应避免阻塞吸痰管的侧孔，无侧孔的吸痰管则用左手折闭后右手轻缓插入；使用电动吸引器吸引时，先不要踩脚踏。插入时动作应轻柔，插入后利用负压边吸边退出
9、，适当捻转导管，吸及痰液时稍做停留以吸净。吸力适宜，一般负压15-20kpa，不可超过33.25kpa,以免负压过大发生气胸。插管长度应超过气管套管长度的1/3或更长，成人可以达吸痰管的2/3长度。每次吸痰插管不超过15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各给5min纯氧吸痰时胸外按压辅助呼吸，吸痰管拔出后迅速接简易呼吸器辅助呼吸，或者呼吸机不停机。以防缺氧及肺泡萎陷【6】,维持呼吸6-10次再吸痰1次，反复进行，直至吸净。气管切开者有69%出现胃内容物误吸【7】,因此，吸痰应避免在患者饱食时进行，待患者休息后再进食或鼻饲，以减少患者恶心、呕吐造成的食物反流。夜间睡前吸净痰液，尽量保证患者睡眠。
10、气管套管每个患者备2套，及时更换消毒，内管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高压蒸汽灭菌法、高效化学消毒剂浸泡、双氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前应刷净套管内外壁的痰迹，用毛刷彻底清刷，痰液稀薄时可用棉球穿过内腔擦出痰液，痰液干结时先用双氧水浸泡、再用毛刷洗净。只用流动水冲洗的方法极易有痰迹存留在内壁，不可取【8】.向患者及家属解释吸痰的目的和意义，以取得配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切观察患者呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰液的性质、颜色、量，定期监测血气分析、痰细菌培养，以指导治疗。2.3营养支持 呼吸衰竭患者在机械通气状态下，易出现负氮平衡，总体蛋白合
11、成速度下降，因营养不良和失用性肌萎缩，导致呼吸机张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸机疲劳【9】。因此，营养支持对肌肉生理及肺功能都有直接影响，对机械通气患者早日脱机至关重要。在生命体征平稳后2448h内即采用早期肠内营养加肠外营养两盒营养支持，不仅可有效防止胃肠功能衰竭，而且在降低病死率，减少并发症和促进患者康复方面起着重要作用。2.5基础护理 昏迷病人不能进食，保持口腔卫生尤其重要，我科采用0.02%洗必泰碘漱口液对患者进行口腔护理，每日2-3次，操作时以无菌棉球蘸以漱口液清洗口腔，同时另一人及时吸取口咽部分泌物及清洗液，以防流入肺部引起感染。睡气垫床，每2h翻身、拍背、按摩骨突处
12、，防止压疮及坠积性肺炎的发生。做好留置尿管的护理。2.6心理护理 气管切开后导致患者暂时性失语，不能用语言表达自己的不适和需求，容易产生恐惧、焦虑沮丧的情绪。护士应了解引起患者心理障碍的可能因素，仔细观察患者的表情、眼神、口型，多陪伴、问候、关心和体贴患者，尽可能用口语、手势和笔谈的方式与患者沟通，取得患者的信任，使其主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。3拔管3.1拔管指征导致气管切开的原因解除；通气功能足够；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通过放气实验。3.2拔管注意事项 拔管前12天用胶布制作小圆塞堵住气管导管口，经鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除气道
13、、口腔内分泌物；抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，以凡士林纱布覆盖伤口，外覆无菌纱布。4结果本组3例呼吸衰竭行气管切开后3-5天深昏迷家属放弃治疗自动出院，1例因病情严重于气管切开后5天死亡。余10例成功拔管，恢复呼吸功能，气道通畅，痊愈出院。5讨论呼吸衰竭行气管切开术后患者的护理关系到治疗效果和患者的生命安全，如护理不当，不仅增加并发症的发生，还会引起患者的原发病加重，降低脱管的成功率，给患者带来更大的痛苦和经济上的损失。对本文13例气管切开患者我们进行严格的安全管理、严密观察病情、做好基础护理和心理护理，严格掌握拔管指征并正确拔管，同时积极预防感染的
14、发生，合理的气道湿化、选择合适的吸痰时机、正确有效的排痰方法、积极的营养支持，很好地预防并控制来了术后感染的发生，患者术后恢复快，疗效得到保证。参考文献1王世勋.耳鼻咽喉科手术学M.天津：天津科学技术出版社，1999.439-4512段摄霞.ICU气管插管病人发生非计划拔管前瞻性研究J.国外医学护理分册，1999，1810：457-4583李谦，谢方瑜，郑翠玲.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病病人营养支持的护理49例J.实用护理杂志，2002，188：134陈淑琴，王茂娟.对气管内滴药生理盐水常规护理操作的商榷.中华护理杂志，2001，363：211-2125孟宝珍.气管内吸引的副作用及预防.国外医学：护理学分册，1997，16（1）：13-146缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志，2001，17（2）：377江东红.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志，2001，36（3）：1798彭明珠，林素芬.机械通气患者吸痰应注意的若干问题.福建医药杂志，2003，25（4）：197-1989李艳芹.呼吸衰竭机械通气病人护理进展.护理学杂志，2004，19（5）：71
