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1、高血压脑出血中国高血压分级标准高血压：收缩压140mmhg或舒张压90mmhgI级高血压（轻度）：收缩压140159mmhg，或舒张压 9099mmhg；级高血压（中度）：收缩压160179mmhg，或舒张压100109mmhg；级高血压（重度）：收缩压 180mmhg，或舒张压 110mmhg。一、急性期护理1、 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。如果病人昏迷程度较深，呼吸较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理常规护理。定时翻身、拍背、吸痰，无意识障碍者应指导其有效咳嗽排痰，伴有意识障碍者，咳嗽反射减弱或消失，因此不能有效的排痰，甚至可将呕吐物误吸，致使呼吸道阻塞，应
2、尽快将其头部偏向一侧，清除口咽部位分泌物，防止窒息。每次吸痰动作要轻，不能在同一部位吸引过久，吸痰时间不宜过长，应边退变吸。有舌后坠要留有口咽管，以保持呼吸道通畅，同时对昏迷病人应2次/日做好口腔护理。2、 降低颅内压，减轻脑水肿：脑出血患者可有多次发作，尤其在急性期内更应注意。患者要绝对卧床休息，床头抬高1530度，以利于静脉回流，减少脑血流量，降低颅内压。也可根据病情将首次翻身时间延长到12小时后进行。之后选择2人翻身法，能有效的避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位。用力不均的现象，达到头。颈。肩。臀的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不当致再出血。密切观察有无颅内压升高的表现，
3、如头痛、呕吐、视神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情况应及时报告医生。3、 降低体温：对体温超过38.5度的患者应及时处理；通常遵医嘱应用药物降温病配合物理降温，并注意1）、降温速度不宜过快，以每小时降低2度左右为宜；2）、冰敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生；3）、降温至37度并持续1周以上时，可将所有降温物品逐渐撤掉，但不可1次性撤掉，以免因体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；4）采用降温措施30分钟后，应测量体温，以观察降温效果。4、引流管护理：高血压脑出血术后一般头部留置引流管35天，应保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、阻塞。若病人行辅助检查离开病床时应先用止血钳加紧引流管，且开口
4、端不得低于头部，以防逆流引起颅内感染，应密切观察引流管的量、颜色、性状，并记录24小时引流量，经常观察头部敷料是否干燥，抬高床头1530度，利于静脉回流，定时更换无菌引流袋。有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。高血压脑出血术后，特别是脑室引流的护理，严格执行无菌技术操作规程，引流管应高于侧脑室10cm-15cm（即外耳道水平），保持引流管通畅，防止引流管打结、扭转、拔脱，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，应先试夹管12天，无高颅压症状方可拔管。注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理，加强无菌操作。5、控制血
5、压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以控制血压在一定范围是十分重要的。控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在20.021.3/12.013.3kpa(150160/90100mmhg)为宜；特别注意血压情况，血压超过21/13kpa（160/100mmhg）应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。输液速度不宜过快以免增加心脏负荷，影响颅内压，每天入量不宜超过2000
6、ml注意水电平衡酸碱平衡。预防并发症护理1、 预防压疮：急性期睡气垫床，4h翻身1次，翻身时注意保护头部，以后每2h翻身拍背、吸痰1次，建立床头翻身记录卡。尤应注意骶尾部，亦不可忽视敷料包裹部位。保持皮肤清洁干燥，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并严格记录并交班。同时用温水擦浴，按摩骨突处及受压部位，促进血液循环。营养不良既是导致压疮的内因之一，有可能影响压疮的愈合。因此，应注意补充营养，增强抵抗力。2、 预防坠积性肺炎及肺部感染：由于患者绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将痰液和分泌物有效地排除而出现坠积性肺炎。保证良好的病室环境，次啊去预见性的护理程序，定时给予患者翻身拍背
7、，必要时进行预防性的雾化吸入能有效地预防坠积性肺炎及肺部感染的发生。3、 预防便秘：脑出血急性期因其活动量少，肠蠕动减慢，极易出现便秘。排便时过度用力致使腹压增加，容易导致再出血的发生。饮食护理上，给患者制定合理的营食结构规划，全面补充蛋白质和所需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯。4、 预防泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留继以尿失禁。必须导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置时间不宜超过35天。5、 预防下肢深部血栓：由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力
8、，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑出血应用脱水药物，易造成血液停滞，黏稠度增高，易形成血栓。应指导患者家属在床上被动活动下肢，防止形成静脉血栓。6、 预防暴露性角膜炎；眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑。7、 预防静脉炎：掌握静脉炎判断标准，沿静脉走向出现多条索状红线，局部组织发红肿胀，灼热疼痛。观察时间为10天，凡在此输液期间发生静脉炎均为阳性。特别是静脉应用甘露醇应防止液体外渗。8、加强口腔护理，预防口腔感染，昏迷病人用湿纱布覆盖口鼻处，防止口鼻腔黏膜干燥和痰液粘稠结痂误咽而窒息。二、一般护理1、生命体征的监测每30 min测量1次血压、脉搏、呼吸，平
9、稳正常6 h后，改每2 h测量1次。血压逐渐升高，脉搏慢而有力，提示颅内压增高；呼吸频率不规则，提示呼吸中枢受损，如有异常，及时通知医生给予对症处理，体温升高，提示有中枢性高热或感染的可能。患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。神志不清, 躁动及合并精神症状者, 加护栏并适当约束, 防止跌伤。2、术后病人返回病房后取去枕平卧，抬高床头1530, 以利于静脉回流,使颅内压下降, 减轻脑水肿。头部引流管固定于床头，固定尿管，保持静脉输液通畅.。绝对卧床休息(4-6周)，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上
10、进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。用多功能监护仪监测血压，维持血压(140-160)/(90-100)mmHg，对血压升高者除用好脱水剂外，早期可采用静脉点滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠，可进食者或有胃管者改用口服降压药，不宜过度降血压。3、意识状态和瞳孔的变化是判断脑出血病情预后的重要指标,急性期应严密观察,每0. 52小时观察评估1次GCS评分值的下降和两侧瞳孔大小不等、光反射灵敏情况,如昏迷病人、昏迷程度逐渐加重或转清醒过程中昏迷突然加重应警惕再出血的可能。密切观察呼吸的频率、节律及深浅度，护士定时听诊双肺呼吸音,当闻及
11、痰鸣音时,及时给予排痰护理。连续监测SpO2的变化有实际的意义, SpO290%时机器报警,护士立即寻找原因,排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢复正常,定期监测血气分析。4、脑出血部位靠近丘脑或脑干区域者,或年龄超过55岁,既往有过慢性胃炎病史均是发生应激性溃疡高危患者,重点观察患者腹胀、腹痛、呃逆及呕吐咖啡样胃内容物,观察大便颜色、性状,昏迷病人早期置入胃管,监测胃液性状,有条件最好每日监测胃液pH值,当pH值在2以下时则为将发生应激性溃疡的先兆,对呕吐咖啡样胃内容物或黑便时要记录量、色、性状及出血时间, 定期作隐血试验,同时要观察生命体征变化。加强饮食护理对预防应激性溃疡至关重要,早期肠内营
12、养米汤面糊、牛奶有利于中和胃酸,忌刺激性食物、药物,以保护胃黏膜,可以预防应激性溃疡的发生。5、体位护理：超早期（发病3天内）严密监测及维持生命体征平稳，加强基础护理，保持肢体功能位。可23小时变换1次体位，主要是防止压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓或静脉炎，预防痉挛模式的出现及继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩。抗痉挛体位：应在发病后立即开始训练。对于高血压脑出血所致偏瘫患者的卧姿，关键是要针对其病理变化，采取抑制异常运动模式的正确姿势，即上肢保持肩胛骨向前，肩稍外旋，在患肩后方和膝关节下方各放1个枕头，伸肘，前臂旋后，手指伸展或握一毛巾卷。下肢保持稍屈髋屈膝，踝中立位，在早期就必须注意正确的卧姿。仰
13、卧位时由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，可加重异常痉挛模式，所以尽量缩短仰卧位的时间。体位转移：横向移动，向健侧比较容易，先将健侧下肢伸直插入患侧小腿下，一同向健侧移动，然后，抽出健侧下肢并屈髋屈膝，抬起臀部移向健侧，最后，再以头和臀部为支点，将躯干向健侧移动。纵向移动，向上移动比较容易，健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足、肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。6、早期运动疗法：每日23次，每次30分钟。在体位护理保持肢体功能位基础上，可作肢体近端至远端的按摩，按摩后进行各关节适度、短时间的被动屈伸和关节活动范围的练习，促进肢体血液循环和增加感觉输入。活动顺序应由大关节至小关节，幅
14、度由小到大，用力适度，循序渐进，切忌暴力，以免导致软组织损伤，活动度以不引起患者疲劳为宜。采用自助被动运动，床上翻身练习，桥式运动训练伸髋，夹腿运动训练患髋的内旋和内收，预防划弧步态；坐位训练是患者最容易完成的动作之一，可以预防体位性低血压，也是站立、行走和一些日常生活活动所必须的；站立训练、下肢训练、步行训练、作业治疗等。目的是在心理上消除患者的依赖性，增强独立自主精神，在肢体恢复训练方面重点训练上肢功能。7、心理护理1)急性期病人生命危重, 家属十分着急, 应主动与家属详细解释病情及预后, 消除其紧张焦虑心理, 告之合理安排陪护及探视, 保持病室环境安静的重要性, 减少一切不良刺激, 使其
15、树立信心, 积极配合抢救与治疗。 2)恢复期脑出血病人因长期卧床, 生活不能自理而出现悲观、忧郁, 在进行功能锻炼时, 往往有急于求成的心理, 医护人员要耐心细致地进行心理疏导, 多做说服解释工作, 关心体贴病人, 并列举典型康复病例, 鼓励病人增强康复的信心, 使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼, 免受精神刺激, 尤其是过喜、过怒等情绪变化, 都可导致再次出血。因此需嘱家属避免给病人造成精神刺激, 让病人生活在乐观、祥和、舒适的生活环境之中。 8、饮食护理1)指导病人进行必要的食疗, 可以提高机体的抗病能力, 改善脑循环。不食刺激性食物, 嘱病人戒烟, 减少饮酒, 避免食用肥肉、猪肉、蛋黄
16、、带鱼和动物内脏等高脂类食物, 肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。为使病人保持大便通畅, 可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。2)急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(23002800卡/日) 饮食。3)限制钠盐摄入( 少于3g/日) , 因钠潴留会加重脑水肿。食物温度适宜, 过热可能烫伤口腔黏膜, 过冷易致腹泻, 影响吸收。4)对于尚能进食者, 喂饮食物时不宜过急, 遇呕吐或反呛时应暂停休息, 防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日, 200-300 ml/次, 如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等, 流质应煮沸消毒, 消毒冷却后再喂。5)恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣食物, 戒烟酒, 保持大便通畅。体胖者
