药店定点医保自查报告

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1、药店定点医保自查报告药店定点医保自查报告一本年度的医保工作在县社保局（医保管理中心）的监督指导 下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组 成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制 度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨 道，根据安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办 法的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对 2xxx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的 问题进行逐一分析并汇报如下：一、医疗保险基础管理：1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理 组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健

2、全，相关医保管理资料具 全，并按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医 疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保 管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价 格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和 有关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保 用药审批制度。2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执 行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、

3、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的 范畴。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在 20%以内。4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。四、医疗保险服务管理：1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院 等现象。4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证 求参保人员同意。5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方， 加盖外配章后由病人自主选择购药。6、严格掌握医保病

4、人的入、出院标准，医保办抽查10例 门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。7、经药品监督部门检查无药品质量问题。五、医疗保险信息管理：1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院 在人、财、物等方面给予了较大的投入。2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修 改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正 常运行。3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作 技能。4、本院信息系统医保数据安全完整。5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。六、医疗保险政策宣传：1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达 和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对

5、医保管理各项政 策的掌握、理解程度。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下 乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的 工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自 身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经 常沟通，使我院的医疗工作做得更好。药店定点医保自查报告为贯彻落实市社保局文件精神，根据市医保处关于对基本 医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我中心高度 重视，认真布置，落实到位。由中心主任牵头，开展了一次专 项检查，现将自查情况汇报如下：一、高度重视，完善医保管理责任体系我中心成立以XXX主任为组长

6、的自查领导小组，对照评价 指标，认真查找不足，积极整改。我中心历来高度重视医疗保 险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法 律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由中心、主任负责， 由各科室主任兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开 专题会议进行研究部署，严格落实“人员、场地、设施”到 位，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期 总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、严格管理，实现就医管理规范标准近年来，在市社保局及医保处的正确领导及指导下，我中 心建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏” 和“投诉箱”，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供

7、咨 询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优 质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和 冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征， 严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药坚决 不能超量。住院贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治 疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。对门诊处方严格执行医保药量规定，严格执行门诊慢性病 支付范围，坚决不超量、超种类用药，严格执行查对制度，坚 决不做虚假证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行 监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行 有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准

8、。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市 医保处印发的医疗保险政策法规选编、潍坊市基本医疗 保险和工伤保险药品目录等文件，使每位医护人员更加熟悉 目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。三、加强监管，保障医疗服务质量安全一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医 疗核心、制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责 制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评 审制度，保证医疗安全。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高 和持续改进。逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质 量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使 我中心、医疗工

9、作做到了正规、有序到位。三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中 严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水 平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪 知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个 重要环节来抓。积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量 和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强 医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立 健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细 致地向病人交待或解释病情。六是进一步优化服务流程，方便病人

10、就医。通过调整科室 布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。设立导医咨询台， 配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时 解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼 仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答 耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策 规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我中心努力做到医 保病人住院及时上报。同时，按规定的时间、种类、数量报送 结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病 历、医嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查

11、，合理用药。强化病 历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治 医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价 格合理的药品目录内的药品，目录内药品备药率在60%以 上。因病情确需使用药品目录外的自费药品以及需自负部 分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明 理由，并填写了 “知情同意书”，经患者或其家属同意签字后 附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在 5%以下。我中心、严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药 品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行 协议相关规定，让参保人明明白白消费。五、加强系统维护，保障系统运行安全我

12、中心加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排 除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要 求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计 算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系， 不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保 证参保人及时、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真 实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信 息。总之，我中心始终坚持以病人为中心，以质量为核心、，以 全心全意为病人服务为出发点，积极为参保人提供优质、高 效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员 的好评，收到了良好的社会效益和经济效益，较好地完成了对 参保人员的医疗服务工作，但仍然在自查中发现了基本医疗保 险宣传资料未能及时编印下发、各科室协调服务能力不够强等 问题，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善 各项服务设施，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建 设，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。