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1、方剂学 33讲仙方活命饮(二)导赤散、龙胆泻肝汤(一)方剂学 33讲仙方活命饮上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方，它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期。是阳证的痈疡初期，从证候的特点。当然初期局部的红肿热痛，是个很主要的表现。初期可以兼有一定的恶寒发热，所以在清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的同时，要又一定的疏散。 清热解毒消肿活血止痛君银花清热解毒臣白芷，防风增加银花透邪透散的作用，防风除湿归尾，赤芍，乳香，没药活血通络消肿止痛佐贝母，天花粉贝母化痰，天花粉散瘀穿山甲，皂刺溃坚排脓陈皮舒展气机，化湿佐使生甘草清热解毒，保护脾胃仙方活命饮里用银花做君药。金银
2、花是疮家的圣药，用量较大，才能使功效发挥方向体现在清热解毒的方面。这臣药主要在消肿，针对气血瘀滞的消肿。当然白芷防风，它有增加银花透邪透散的作用。防风这种除湿呢，也有助于消肿。归尾、赤芍、乳香、没药，一般都在这里使用可以活血通络消肿止痛，做为肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合了津液的不能输布，所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，有有津液壅滞。这方的佐药，考虑了贝母，天花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿。天花粉散瘀，有助于消肿。 穿山甲，皂刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于可以不用。成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓。这是外科常用的溃坚排脓的药。有较强的通络的作用。
3、 这方里也配点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿的角度来讲，气血津液兼顾的。还是以活血止痛消肿，畅通血行，通络这个在气血津液当中是主要的。 甘草一般用生甘草，本身有清热解毒的作用，同时还可以保护脾胃。可以看作佐使药。 这样一个基本结构，体现了外科的阳证，痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗，一般来说，治法有消法，托法，补法。初期用消法，中期用托法，包括消托、补托，这些一个侧重不同，后期要结合补法。那在这地方是以消法为主。仙方活命饮作为阳证的痈疡肿毒的使用，它是一种消法的一个代表方。所以说疡科，起首第一方的意思，就是这个方是代表方，很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的
4、意思。 在清热解毒方面，它代表了外科应用的一个例子。 辨证要点局部红肿，红肿焮痛，或伴有身热凛寒，脉数有力。 阳证痈疡肿毒，它和一定的部位有关，发生的部位，要相应的配一些引经药了。 ?头面，用川芎，可以引领这些方中的药物上达， ?颈部，可以加桔梗引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结作用。 ?胸部，用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用。 ?两胁，用柴胡引经。 ?上肢，用姜黄引经，同时有活血作用。 ?下肢，用牛膝，引药下行。 痈疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。仙方活命饮清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花。而五味消毒饮，清热解毒
5、，凉血力量很强，这是指的痈疡肿毒，热毒很重的可以使用这个配伍。 脓已经成了，要配合消肿溃坚排脓的药，就要适当增加了。 仙方活命饮过去说脓未成，有的书说脓未成使用，未成已成实际上都可以。 扩大应用化脓性扁桃体炎减：乳、没、皂刺、山甲加：马勃、玄参、桔梗乳痈减：皂刺、防风加：青皮、柴胡、蒲公英、紫花地丁宫颈炎减：白芷、防风加：遗黄柏、红?、蒲公英这些是做为一个参考。不是课堂讨论的重点。这类外科内服方，在临床课里要具体的讨论的。 第四节 清脏腑热适用病证邪热郁在某一个特定的脏腑所产生的热证。 组方用药特点脏腑用药： 心经热盛黄连、栀子、木通、莲心肝胆实火龙胆草、夏枯草、青黛肺热炽盛黄芩、桑皮、石膏、
6、知母热在脾胃石膏、黄连热在大肠白头翁、黄连、黄柏组方用药有一定相当的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药，以及大肠热的用药。这些是结合后面要讲的，具体这些方剂都反应出来了。这是脏腑有热的一些兼证用法。 导赤散 小儿药证直诀一类方小儿药证直诀有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方，内科也常用。 主治1.心经有热，心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。 2.心热移热于小肠，小便赤涩刺痛。 导赤散原书开始用于就是心经有热，心热移热于小肠，造成下焦的一些证候。这是在后世的运用当中的一个发展，从他原书里边主要强调导赤。导赤是清心，是心热从
7、小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上的一个发展，所以对导赤散的主治，就成为两条。一个心经自身有热，心经有热可以脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证，有侧重反应在心经的热盛。心胸烦热，口渴面赤，喝冷水，这都是内热的表现。口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热，引起心火循经上炎，循经络舌本。造成生疮、舌红、脉数。 第二方面，心和小肠相表里，它经脉是相互络属的。心经有热，可以影响到小肠，心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊的作用，这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经，还可以浑浊，有的说浑赤。古代医书里谈到像导赤散证，
8、也有谈到小便浑赤。兼有浑浊，短赤这个特点。 所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原是心经有热。心经有热就会有一定的伤阴， 功用清心利水养阴。 清心、利水、养阴三法结合。清心、利水在这方里是很重要，但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴，喝水，有伤阴的特点。所以钱乙用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重，但方子考虑到清热养阴结合。清热和利水结合。有这种配伍的特点。 方解君 臣佐使生地木通竹叶生甘草梢君药，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合做君，从这个看也是清热利水养阴结合，因为生地能够归心经，能够清心凉血，
9、在这里主要清心热，同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经，入小肠经，也能清热利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部份医家提到，生地为君，木通就为臣了。从倾向性意见，是生地、木通联合做君，体现清心、利水、养阴兼顾，这样一个结构。 竹叶也能清心除烦，也能利水，所以导赤散整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。 证候特点水虚火不实 (医宗金鉴) 医宗金鉴上讲导赤散的证候特点是“水虚火不实”。水虚就是说阴有一定的损伤。热并不是很重。这个特点概括得很不错。钱乙这个方针对小儿，小儿
10、脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快，所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时，很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重。所以清热力量也是比较缓和的。所以做为小儿易寒易热，产生一点心经内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。 配伍特点养阴不敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说，清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。有就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气。钱乙很多方子照顾小儿体质特点来的。 变证要点心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。 随证加减?心热，加黄连; ?阴虚甚，加麦冬；
11、 ?小便淋沥作痛，加萹蓄，瞿麦，滑石； ?血淋，加白茅根，小蓟，旱莲草； ?小便不利，加车前子，赤茯苓； 如果心经热很盛，当然这个方子不够了。后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。在运用方面，清心经热利水。变证要点，包括了心火上炎，心经热循经下移，两个方面概括了。 在小儿药证直诀，它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，心经有热影响心神，其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作
12、用。小儿心神被热扰以后心神不安，临床上我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿，在这里介绍一下思路。 中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗。效果很好。后来医院还做为一个课题来观察。观察疗效不错。当然它有一定的指标。这类小儿遗尿要有一定的指标。要心经热，心神被热扰，有这个特点。而在现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。 开始我们遇到过一个14岁小孩，初中生，父母也是干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书，住校，正好去看病，经
13、人介绍带孩子来看病。她身材挺高，一个女孩子，她说遗尿，从病程来讲，六岁时一次重感冒，以后开始，六岁时遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，延续了八年。后来进中学住校，一天晚上少则一次，多则两次，遗尿住宿舍里很麻烦，很不方便，到处求治。来的时候，病例包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分析一下，一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程，当时我跟彭教授当助手，彭老就跟我说过，他经常说，看看那方，他说不但要医病人，还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类。一
14、类方补肾，补肾温肾，一类方补肾基础上收涩。类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸；桑螵蛸散这类那更是。所以如果从补肾固肾的角度，当时首选要开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的。如果别人开了那一大堆，像书一样的，那几年，你还走这个路，肯定是此路不通的。 所以我喜欢遇到这种难证不要急，在房子里走来走去，约她来看，还有医院一些医生也在，我说这个倒怪了，要考虑考虑，所以就仔细的问，问诊，首先判断她的肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚，但是是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也挺高的，按照十三四岁小孩的身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球，所以你说这肾虚到哪里去呢？问她晚上遗尿，睡觉这个具体情况。当
15、然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红，我当时问她，妳是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦？这个很重要，有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕到处找不到，找个没有人的角落一解，一解，喔，还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是说正气彼比较旺盛。这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。 当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子，就是当地中医院一个院长，我们带研究生去实习，他是当地不错的一个中医，他总想借机会学一点。但一说这方名，他马上抬起头来看着你。我心里明白，他在想人家遗尿，你开导赤散还利水，我赶快手一摆，意思你写我要解释一下，我就说了一句话，通因通用。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说个通因通用，这个理论他可能下面，具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了。 导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的。其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，不是单纯的治肾。所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合。清心导赤散是全方的一大部份，再少量加一点固肾的。 当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心
