痛经：诊断与治疗最新进展.doc

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1、痛经：诊断与治疗最新进展 原发性痛经是指不存在潜在病因的经期疼痛 继发性痛经是指继发于潜在病变的经期疼痛 痛经最常见于 20-24 岁的年轻女性 痛经通常未得到充分诊断和治疗 临床经验 痛经的标准疗法为非甾体类消炎药 (NSAID) 和复合型口服避孕药 仅使用止痛药和 NSAID 对多达 80% 的女性有效 痛经的普遍程度如何？约 50% 的育龄女性经历过痛经。1多达 20% 的女性疼痛感强烈，以至影响她们的日常活动。2 3约 15% 的少女痛经很严重，以至需要寻求医疗帮助来解决经期问题。 更多少女可能由于难为情而默默忍受。 据报道，10-40% 的少女因此旷课。4 对牛津郡的 2000 多名

2、女性进行的一项研究表明，那些有生理期的女性中 5： 81% 的女性经历过痛经 30% 的女性认为她们的日常活动受到痛经的影响 仅 30% 女性因为痛经到她们的全科医生处就诊 10% 的女性因为痛经请假多天而休息在家。 我如何诊断痛经？通常在青春期第一次经历原发性痛经。 原发性痛经开始于患者月经初潮后的那一年。 患者在经期的最初几天感到疼痛。 这种疼痛感可能类似于腹部痉挛性疼痛或背痛，并可伴有腹泻或便秘。 最初 24-36 小时疼痛强烈。 疼痛常辐射到大腿内侧。有下列情况的女性更有可能发生严重痛经： 经期偏长 初潮年龄偏小 未怀孕过 精神紧张 肥胖 吸烟6-8 每周饮酒量超过 14 个单位的酒精

3、 收入偏低。 原发性和继发性痛经的主要特征如表 1 所示。表 1. 原发性和继发性痛经的主要特征 原发性痛经 继发性痛经 初潮后不久发生可能发生于初潮后的任何时间（通常在 25 岁后）月经来潮时常伴有盆腔下部疼痛或下腹疼痛，疼痛常持续 8-72 小时可能有女性诉经期疼痛发作时间变化或疼痛强度变化可能存在背部和大腿疼痛、头痛、腹泻、恶心和呕吐可能存在其它妇科症状（例如性交疼痛和月经过多）检查结果无异常体检发现盆腔异常继发性痛经的常见原因包括： 子宫内膜异位 纤维瘤 盆腔炎性疾病 使用宫内节育器 (IUD) 导致月经过多 子宫腺肌病。 学习小知识 子宫内膜异位是痛经的一种原因。 子宫内膜异位所致疼

4、痛在整个经期都能感觉到。 通常伴有性交疼痛。 根据定义，痛经与整个经期的疼痛或性交疼痛无关。 月经过多常见于患子宫内膜异位的女性。 约 30% 不孕女性患有子宫内膜异位。检查：青少年不太可能具有潜在病因，因此通常不需要盆腔检查。 除非她们的性行为活跃，否则不适合进行盆腔检查；询问性交/社交史时须单独进行。 对于性行为不活跃的年轻女性，您应该对她们进行腹部检查而非阴道内检。 如果您认为有必要进行进一步检查，您应该请求超声检查。 先天畸形之类的罕见病因是重要排除因素。9 调查：如果患者具有典型病史，且对标准疗法反应良好，则不需要进行进一步调查。 然而，请注意，现在在一级医疗中，提供给所有性行为活跃

5、年轻人以接受机会性衣原体筛查。如果您怀疑存在潜在病因： 取阴道和子宫颈内拭子（检查是否存在衣原体、淋病和阴道病菌） 只在需要时，也就是说在预期宫颈涂片检查的时间到来时，进行宫颈涂片检查。 涂片检查是一项筛查而非诊断工具。 安排盆腔超声检查。 生活方式如何影响痛经？1996 年的一项研究显示，体重过重使发生长时间经期疼痛的可能性加倍。10酒精可增加痛经的持续时间和严重程度。经常运动的女性的痛经情况可能不太严重。 不经常运动的女性开始锻炼身体后疼痛可能得到改善，11但是对运动的研究很不完善，无法提供结论性结果。 Cochrane 中心正在对痛经的运动疗法进行评估。12（仍处于 2008 年治疗阶段

6、。）对一组中国女性的研究表明，她们的精神紧张水平与痛经的严重程度有关。13 潜在的机制是什么？所建议的痛经潜在机制为子宫内膜内的前列腺素活性增加（见图 1）。 经期子宫内膜细胞脱落时释放前列腺素（这无法解释为什么一些女性在出血前开始疼痛）。 有痛经状况的女性的前列腺素水平高于无痛经状况的女性。14-17前列腺素可能刺激子宫肌层更频繁地收缩。 痛经女性的子宫收缩状况可能不正常。 与经期正常女性相比，她们的子宫收缩得更剧烈、更频繁。 从而可能压迫子宫血管（或者子宫肌内压可能超过灌注压），导致局部缺血和疼痛。后叶加压素是一种激素，可刺激肌肉组织收缩。 后叶加压素过量已被认为是一种可能导致痛经的因素。

7、18 非甾体类消炎药 (NSAID) 可抑制前列腺素水平，使其接近无痛经状况女性。19这类药物对痛经的治疗有效。 复合型口服避孕药可降低月经液中的前列腺素水平，这也许可以解释为什么这种药物对经期疼痛患者有效。20 21 图 1. 痛经的产生过程。高前列腺素/低前列环素子宫收缩异常且后叶加压素过多子宫血流受压迫子宫肌肉组织发生缺氧时出现缺血疼痛 痛经：诊断与治疗最新进展我可以向痛经患者提供哪些治疗？生活方式建议您可以建议患者改变生活方式，例如减肥、戒烟、和经常运动，但是没有多少或完全没有证据支持这些干预疗法有效。NSAIDNSAID（除阿司匹林外）对痛经有益。 对其证据进行的两项评估发现，NSA

8、ID 比阿司匹林或扑热息痛更有效。22 23总的说来，NSAID 对 80% 左右的女性有效。 所有 NSAID 均有副作用，但是由于治疗过程较短（通常为三天），且受累患者通常较年轻、健康，因此对这类药物的耐受性通常较好。我应该开多少剂量？典型剂量方案为每日 1200mg 布洛芬或每日 750-1500mg 甲灭酸。 您应该建议患者在痛经就要发生或开始发作时开始服药，直到疼痛消失。 不存在可帮助选择不同类型的 NSAID 的依据。环氧化酶 2 特异性抑制剂可能对痛经患者有效，但是它们对心血管系统的影响尚不确定，因此不建议使用这类药物。复合型口服避孕药2001 年进行的一项 Cochrane 评

9、估没有发现多少有关口服避孕药有效性的证据，尽管如此，自 20 世纪 60 年代起，这种药就被用于痛经治疗。24主要结论为，含中等剂量雌激素（35g 或更多雌激素）的复合型口服避孕药以及第一代或第二代孕激素（例如炔诺酮或左炔诺孕酮）在缓解疼痛方面比安慰剂有效得多，但是研究规模偏小，质量较差，并且均含有剂量高得多的激素，这些激素常用于现在的处方中。遗憾的是 Cochrane 评估的局限性很大 它们仅考虑来自随机对照试验的数据，但是对于目前使用的复合型口服避孕药，尚没有较好的随机对照试验。有研究显示这类药物有效，例如 Milsom 等人的研究，25但是由于它们不是随机对照试验，因此不在 Cochra

10、ne 评估的考虑范围内。临床经验为，复合型口服避孕药对于大部分痛经患者非常有效。 与有效控制痛经所需的 NSAID 剂量相比，复合型口服避孕药对大多数女性的副作用很少，因此在这种情况下被广泛用于处方。 对于少数仍出现撤退性出血痛经的女性，停止用药，无药期通常有效。大多数无经期女性不会出现痛经，但是一些人可能出现周期性疼痛，即使没有出血。 这可能是由经期未完全抑制造成的。您可以开 Depo-Provera 或同时开口服避孕药来诱发闭经。 与 Depo-Provera 相比，Implanon 不太有帮助，因为使用 Implanon 的患者中，仅 30% 的人实现闭经。我应该开哪种药物？没有证据表明

11、某种牌子的口服避孕药比其它牌子更有效。 患者可能出现恶心、乳房触痛和情绪波动。 您应该仔细了解病史以评估发生副作用的风险，例如血栓形成（表 2）。 凭直觉，您可以开单相口服避孕药，使患者的经期延长，以便她们选择发生撤退性出血的时间。 如果她希望诱发闭经，一些一级研究表明，20 g 含 NETA（醋酸炔诺酮）的口服避孕药发生突破性出血的情况少于 30 g 含 LNGg（左炔诺孕酮）的口服避孕药。 英国批准的一种等同口服避孕药为 Loestrin 20。26 27 与周期性使用相比，持续使用更新的持续性复方口服避孕药出现的月经相关症状较少。28 表 2. 形成静深脉血栓的风险因素 静脉血栓栓塞史

12、长期不运动 手术或外伤 癌症，特别是转移性腺癌 年龄超过 40 岁 已知的成血栓性疾病，例如凝血因子 V Leiden 突变 左炔诺孕酮宫内缓释系统该系统将左炔诺孕酮释放到子宫腔内。 一年后该系统显示出减少痛经的作用。29一年结束时，该系统导致 50% 的使用者闭经。联合疗法对于对单一疗法无反应的患者，可能有必要采用联合疗法，例如口服避孕药联合 NSAID。其它药物治疗镁 据报道，在一些临床试验中有效，但是不存在有关其使用剂量的证据。钙拮抗剂 这类药物可缓和子宫肌层收缩，但是在英国未被批准用于此目的。后叶加压素拮抗剂 对后叶加压素拮抗剂进行的一项随机对照试验发现，与安慰剂相比，此类药物可显著减

13、少疼痛。30需要更多研究。三硝酸甘油酯 这类药物提供了一氧化氮来源，一氧化氮有助于缓解子宫肌收缩。 一项跨国随机对照研究发现，这类药物在减少痛经方面比安慰剂有效得多，但是不比 NSAID 更有效。30 31三硝酸甘油酯可引发严重头痛，因此许多女性难以接受。维生素 每日 100mg 维生素 B1（硫胺素）在减少痛经方面明显比安慰剂有效得多。32维生素 B6 和鱼油对减少痛经可能有效，但是需要更多证据来明确证实这一点。33仅对两个经期进行的小规模临床对照试验显示，当归芍药散（一种草药）是一种有效的疗法。34 非药物疗法包括： 热敷片35 针灸36 37 针刺按摩垫38 高频经皮神经电刺激 (TEN

14、S)。39 热裹疗法作为其它疗法的辅助疗法，热裹耻骨上区可能有效。35 持续以较低水平热裹。针灸和针压用针灸治疗痛经在中国已有 2000 多年历史。 Helms 等人进行的一项试验对针灸与假针灸加 NSAID 进行了比较。36接受真针灸组的有效水平达 90.9%，六个月随访时止痛剂用量减少了 41%。Thomas 等人的一项试验显示了真针灸和假针灸加低频经皮神经电刺激 (TENS) 对症状的改善效果。37两项研究均为临床对照试验，但是参与研究的患者数较少。另一项随机对照试验对称为 The Relief Brief 的针压设备的有效性进行了研究。38该研究包含一组针刺按摩垫，这组针刺按摩垫被置于

15、据认为可缓解痛经的中医针灸穴位上。 穿上 The Relief Brief 的女性中，约 90% 的人的疼痛至少减轻了 25%。 这种评估使用了疼痛量表和他们的用药量。TENS最近的一项 Cochrane 评估分析了有关经皮神经电刺激 (TENS) 的七项临床对照试验。39人们发现低频 TENS 的效果不比安慰剂好，但是高频 TENS 的效果比安慰剂好得多。 30% 左右经历过严重痛经的女性不需要药物即得到缓解。 其余 70% 的女性需要更少量的 NSAID 加以辅助。手术子宫神经切除和骶前神经切除术通过阻断子宫的感觉神经纤维来减轻疼痛。 但是不存在足够的证据，因此不推荐此疗法。40这也是一种高度有创疗法。 预后如何？痛经通常在女性三十多岁和生产后得到改善。 尽管如此，我们仍需对三十多岁的有症状女性进行治疗。我应该何时将患者转诊给专科医生？如果发生下列情况，您应该怀疑病理因素并考虑将患者转诊给妇科医生： 她描述疼痛： o 限制了她完成日常活动的能力（例如，她需要请假不工作或不上课）。 o 对一线疗法无反应 o 在整