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1、 腰椎间盘突出诊治一、局部解剖：1、脊柱 脊柱有四个生理弯曲，即颈曲，胸曲，腰曲和骶曲，其中颈曲和腰曲凸向前（是在出生后发育过程中，随着抬头，坐立而形成的）胸曲和骶曲凸向后(在胚胎时期形成，有利于保护胸盆腔脏器）2、椎间盘 （1）椎间盘的位置：位于相邻的两个椎体之间 （2）椎间盘的构成：由髓核，纤维环和软骨板三个部分构成。 （3）椎间盘的作用：连接相邻两个椎体，保持两椎体间的稳定性；垫于两椎体之间，减少磨檫；承重，缓冲作用。3、椎骨间的连接: （1）椎间盘 （2）韧带的连接 （3）关节二、椎间盘突出的定义： 腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种
2、综合征。三、腰椎间盘突出的发病原因： 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂： 1、内在因素，主要是退行性改变； 2、外在因素，主要是损伤； 3、椎间盘的自身解剖特点。四、椎间盘突出的诱因 ： 1、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 2、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。 3、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 4、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 5、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。6、腰部受寒、受湿五、引起椎间盘突出的主要原因的学说： 1、机械压迫学
3、说 2、化学性神经根炎(无菌性炎症）学说。六、腰椎间盘突出的病机： 1、西医；由于外伤变化或退行性改变，导致髓核内压力增高，并向外移位，从而使纤维环破裂，使突出的髓核压迫神经根，引起一系列症状。2、中医：气滞血瘀，淤血阻滞经络，或寒湿凝滞，导致气血运行不畅，不通则痛。（肾气虚-本 风寒，湿邪，侵袭-标）七、根据影像学对椎间盘退变进行分型：1、膨出；髓核未突破纤维环。2、突出：髓核突破纤维环、刺激、压迫周围组织、但未突入椎管内（最常见）3、脱出：突出的髓核进入椎管内，压迫脊髓。八、根据病理学对椎间盘进行分型：1、凸起型；纤维环内层破裂，但外层尚完整。2、破裂型；纤维环全层破裂，仅有后纵韧带或一层
4、纤维膜覆盖。3、游离型；脱出的椎间盘组织，也就是髓核进入椎管内，完全游离。九、椎间盘突出的临床表现： 1、症状： (1)腰痛；是大多数人最常见出现的症状，一下腰部疼痛最明显，发生率大于90%. （2）坐骨神经痛：其发生频率高于腰痛，坐骨神经痛可以单独出现，也可以与腰痛同事出现。典型的坐骨神经痛是从腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧至足部的外放射痛。（3）马尾神经受损 2、体征： （1）腰椎侧凸：为缓解突出髓核对神经根的压迫或刺激，减轻疼痛，脊柱呈现一种姿势性代偿畸形。 （2）腰部活动受限：腰椎前屈时加重对神经根的刺激，疼痛加重，故腰部活动受限，以前屈受限最明显。(3)压痛；大部分病人病变部位棘突间
5、或棘突旁有压痛，其棘突旁的压痛可 沿坐骨神经放射。(4)直腿抬高实验及加强实验阳性；病人仰卧，伸膝位抬高患肢，在70度以内出现坐骨神经痛称为直腿抬高实验阳性。在直腿抬高实验阳性时，缓慢降低患肢角度至疼痛消失，这时再背伸踝关节，又出现放射痛者，为加强试验阳性。直腿抬高试验及加强试验在腰椎间盘突出症诊断中具有重要意义。(5）感觉、肌力、腱反射改变：感觉可以为过敏或迟钝，肌力减弱，腱反射减弱或消失。 腰4-5椎间盘突出时（腰5神经根受),感觉异常在小腿前外侧，足背内侧，拇趾背伸肌力减弱。 腰5骶1椎间盘突出（骶1神经根受损），感觉异常在小腿后外侧，足外侧，趾及足趾屈力减弱，踝反射减弱或消失。 椎间盘
6、中央型突出致马尾神经受压时，可出现会阴部感觉异常，肛门反射减弱或消失，肛门括约肌减弱。十、辅助检查：1、X线平片：椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是后宽前窄。椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，系椎间盘退行性变所致。脊柱排列变直或有侧弯现象。 髓核向椎体突出可于椎体上面或下面形成一圆形或半圆形骨质凹陷区，其边缘有硬化，称为Schmorl结节，可对称见于相邻两个椎体的上下面，并可累及多个椎体，常见于胸椎。 注：椎间盘结构属软组织密度，X线不能直接观察，仅靠椎间隙和椎体骨质改变等间接征象，来推测病变存在，诊断受到较大限制。虽不能直接反映是否存在椎间盘突出，但在鉴别诊断上具有意义。因此椎间盘突出患者一般都应
7、行CT或MRI检查。2、CT检查：CT上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。根据椎间盘变形的程度由轻到重可分为椎间盘变形、膨出、突出：椎间盘膨出时，CT表现椎间盘的边缘均匀的超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致，即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形。椎间盘突出示，CT表现A、直接征象是突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内侧可出现钙化；B、间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压或一侧神经根鞘受压。同时可显示骨性椎管形态，椎间盘突出的部位、大小、对神经根或硬囊压迫的程度等，有较大的诊断意义。3、 MRI检查：对（椎间盘结构属软组织密度）的观察
8、更具优势，可以清晰地、前面的显示突出的髓核组织与脊髓、神经根和马尾神经之间的关系，以及脊髓本身是否存在病变，对本病诊断有较大价值。椎间盘变性时，其水分丢失，T2WI上其高信号消失，矢状面上还可见椎间盘变扁。椎间盘膨出时，除有椎间盘变性的改变外，矢状面上可见椎间盘前后隆起。在横断面上膨出的椎间盘均用地超出椎体边缘，也可表现椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管，但硬膜囊和神经根鞘受压不明显。椎间盘突出时，在矢状面图像上，突出的髓核呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，其信号强度与其主体部分一致。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘或后外侧缘，边缘规则或略不规则。十一、腰椎间盘突出的诊
9、断：临床表现+辅助检查即可确诊许多情况下CT及MRI可以显示不同程度的椎间盘病变，并无临床症状及体征，这时不应诊断本病。十二、鉴别诊断：本病应与腰痛、腿痛、腰腿伴腿痛的疾病进行鉴别。 1、急性腰扭伤：急性腰扭伤表现于腰肌痉挛，可山现暂时性脊校侧弯。由于腰臀部肌肉痉挛反映，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状。疼痛的反映，可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状。屈颈试验检查为阴性，无运动神经功能障碍。2、腰肌劳损：可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，
10、疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。直腿抬高试验无放射痛。3、东南大学附属中大医院骨科蒋赞利3、3、坐骨神经炎：本病常因感受风湿因素而致坐骨神经的无菌性炎症。腰腿可发生持续性疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。下肢直腿拾高试验虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50以上。4、腰椎肿瘤：肿瘤多见老年病人，主要症状为疼痛，呈渐进性加重，疼痛性质较严重，休息不能缓解，一般止痛剂无效。往往合并椎骨的破坏或椎间孔扩大。5、腰椎结核：结核患者多有低热，盗汗，消瘦，乏力，血沉加快等。X线片显示骨质破坏，椎间隙变窄。6、腰椎管狭窄症：以腰骶部慢性疼痛及神经源性间歇性跛行为主要表现，腰部后伸受
11、限，而前屈并不受限。但直腿抬高仍保持在60以上。行走下肢疼痛后采用下蹲屈位即可缓解。检查可明确诊断。 CT可鉴别。7、椎间盘、髋、膝关节及骨髓炎：椎间盘炎及骨髓炎常伴有骨破坏和骨增生硬化。 十三、腰椎间盘突出的治疗： 治疗的关键有：压迫 无菌炎症 1、非手术治疗 严格卧床休息 骨盆牵引 理疗、按摩 药物治疗（西药+中药） 皮质类固醇硬膜外注射 髓核化学溶解 骶管注射 2、手术治疗 常规腰椎间盘摘除术； 腰椎间盘突出症的微创治疗 ； 腰椎间盘切除椎间融合内固定术； 椎间盘假体的运用； 手术指征 、保守治疗无效影响工作生活者； 、神经损伤症状明显广泛、恶化 、中央型腰椎间盘突出伴大小便 功能障碍者； 、合并明显的腰椎管狭窄者。十四、腰椎间盘突出的注意事项及预防： 注意饮食，多吃瘦肉； 注意正确的活动姿势； 减少积累性损伤； 腰围的佩带； 腰腹肌的锻炼； 防肾。 1
