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1、材料编号： 省级认证机构填写 无公害农产品产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）: 公司 （跟公章相一致） 法人代表:(签字、盖章) 张三 （必手签） 首次申报 产品扩项申请 申请日期: 2007年 1 月 1日农业部农产品质量安全中心印制申请书填写说明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 随申请书须附报以下材料:(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、
2、水产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认）；(2)无公害农产品质量控制措施； (3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）；（4）产地环境检验报告和产地环境现状评价报告（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；（5）产品检验报告（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；（6）要求提交的其他有关材料。4. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。5. 联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北
3、京市海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：010-62191437，010-62131998传真：010-62191434，010-62191445E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020电话：010-65520107传真：010-65520119E-mail：（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026电话：010-64194646，64194645，64191489，64191485传真：010-64194646，65928505E-m
4、ail： （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100039电话：010-68673907,68673912,68673913传真：010-68671130E-mail: cffpq 保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产 罗非鱼、草鱼 、鲢鱼、鳙鱼 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生
5、产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：（签字）张三申请人：（盖章）公司日期：2007年1月1日表一 申请人基本情况申请人全称公司法人代表张三单位性质企业注册商标无申请人类型自产自销型 公司+农户型 混合型 其他联系人
6、李四联系电话02084486223手 机13902256777传真02084486220E-mail通讯地址广东省广州市番禺区光明大道路号邮政编码510689职工人数60管理人员数10技术人员数6经营范围养殖、销售罗非鱼、四大家鱼、其它淡水鱼固定资产（万元）2500年总利润（万元）300年总销售量(吨)750年总销售额（万元）1500年总出口量(吨)300年总出口额（万元）600主要销售区域广东省、北京市、美国产地基本情况产地名称广东省无公害 公司 产地 产地规模（公顷、万头、万只）6公顷产地所在具体地址广州市番禺区镇村生产管理形式分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数集中生产管
7、理其它产地执行标准编号及名称无公害食品 产地环境评价准则（NYT52952004）、无公害食品 淡水养殖用水水质（NY50512001）填表人：李四 2007年1月1 日4表二 申报产品情况产品名称商品名称生产规模(公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称罗非鱼41年鲜销120120NY50532005无公害食品 普通淡水鱼草鱼22年鲜销6060NY50532005无公害食品 普通淡水鱼鲢鱼22年鲜销4040NY50532005无公害食品 普通淡水鱼鳙鱼22年鲜销4040NY50532005无公害食品 普通淡水鱼填表人： 李四 2007年 1月1日表七
8、 最近生产周期渔业产品养殖情况养殖场名称公司养殖场养殖方式池塘养殖苗种来源本地苗种场放养日期3月捕捞日期明年3月养殖周期1年疾病防治条件养殖技术人员6名，简单诊断实验室1个，显微镜2台。饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法牌淡水鱼饲料饲料公司。主要成分：面粉、鱼粉无机盐、多种维生素等。粤饲配字Q0032003按实际情况填写饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）使用方法与用量鱼用复合预混料来源：公司。成分：硫酸亚铁、硫酸铜、稻壳粉等。标准号：QHRBQD2003。批准文号：司预混按实际情况填写渔药及其它化学剂名称/成分主要防治病害（或用途）执行标准和登
9、记证号（或批准文号）用药方法与休药期鱼血清（大黄、黄芪）水霉菌、细菌性疾病豫兽药字（1995）Z128077用药方法：药饵投喂药饵配制：按饲料量的制成药饵时间：连续投喂天休药期：30天废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）固体垃圾处理方法：无水处理方法： 填表人：李四 2007 年1月 1日表八 初级产品加工生产情况产品名称加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原 料名 称比 例年用量（吨）来 源食品添加剂名 称添加比例作 用来 源执行标准和登记证号（或批准文号）主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）废污物无害化处理及环境保护情况
10、 填表人： 年 月 日 表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品名称产品上市时间标志种类规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚)加贴附着物产品包装规格说明（克/袋、箱、包）产品包装纸质标志1号102号155500克袋3号204号305号60塑质标志2号153号204号305号60填表人：李四 2007年 1月 1日注：1.请登陆http:/仔细阅读“公告栏”中全国统一无公害农产品标志申领使用说明，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；3.上表“加贴附着物”栏：是指标志
11、在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“”；4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。附表3材料编号： 产品证书编号： 原产品证书起止日期：无公害农产品产地认定与产品认证报告产 品 名 称生 产 规 模 (公顷、万头、万羽、万只）：年 产 量（吨）罗非鱼4120草鱼260鳙鱼240鲢鱼240申 请 人 全 称： 公司 联 系 人： 李四 联 系 电 话： 02084486223 农业部农产品质量安全中心印制填 写 说 明1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的 “原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由和依据。4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂
